03/12/2010

HERPES ZOSTER OTIKUS

PENDAHULUAN

Herpes zoster otikus = herpes zoster chepalicus =

disebut juga Ramsay-Hunt Syndrom tipe 1

Kumpulan gejala yang terdiri dari erupsi herpetik

pada telinga, nyeri yang hebat, disertai paralise
nervus fasialis akut, dan di awali dengan periode
prodormal

Von Broorsprung (1861) otopsi lesi

inflamasi di bagian posterior ganglion

1
 03/12/2010

PENDAHULUAN

Tryde pertama kali hubungan herpes zoster dengan paralise

fasial.Demikian juga Letulle pada tahun 1882.

Koerner (1904) herpes zoster otikus, yaitu berupa sindroma yang

terdiri dari bulla pada daun telinga, paralise fasial dan gangguan telinga
dalam.

J Ramsay Hunt(1906) mempelajari dan menerangkan secara

terperinci, bahwa herpes zoster otikus selain mengenai kulit telinga
sebelah luar juga mengenai ganglion genikulatum. Sejak saat itu
herpes zoster otikus dapat pula dinamai sindroma Ramsay Hunt.

Kejadiannya relatif jarang, namun herpes zoster otikus yang disertai

paralisis fasialis akut merupakan urutan kedua setelah bells palsy

ANATOMI TELINGA

2
 03/12/2010

ANATOMI TELINGA

Daun telinga:
 Heliks, Crus heliks
 Antheliks,Crura antheliks
 Tragus, anti tragus, inter
tragic nocth
 Cavum concha, cymba
concha
 Fossa triangularis
 Fossa schapoidea
 Tuberkulum darwin
 Lobulus

ANATOMI TELINGA

Telinga tengah
 Lateral :
MembranTimpani
 Medial : foramen ovale
 Anterior : Tuba
eusthachius
 Posterior : aditus ad
antrum
 Superior : tegmen
timpani
 Inferior : vena jugularis

3
 03/12/2010

TELINGA DALAM (LABIRIN)

LABIRIN)

Labirin terdiri dari :

Labirin bagian tulang yaitu :

Kanalis semisirkularis
kanalis semisirkularis superior,
posterior, dan lateral

Vestibulum

Koklea
Koklea berbentuk rumah siput
dengan melingkar 2 1/2 2 3/ 4
kali putaran.

Labirin bagian membran,
membran
terletak di dalam labirin bagian
tulang terdiri dari kanalis
semisirkularis, utrikulus,
sakulus dan koklea.

Persarafan Telinga Luar

Daun telinga dipersarafi oleh 5 persarafan, yaitu :
Saraf
Saraf aurikular mayor (C2,3),mempersarafi hampir
seluruh permukaan medial dan bagian belakang dari
permukaan lateral.
Saraf
Saraf oksipital minor (C2), mempersarafi bagian
atas dari permukaan medial.
Saraf
Saraf aurikulotemporal (N V), mempersarafi tragus,
heliks dan daerah sekitar heliks.
Percabangan
Percabangan aurikular saraf vagus (N X), juga disebut
saraf Arnolds, mempersarafi konka dan sekitarnya.
Saraf
Saraf fasialis (N VII), yang distribusi percabangannya
bersamaan dengan percabangan aurikular saraf vagus,
mempersarafi konka dan sulkus retroaurikular

4
 03/12/2010

PERSARAFAN LIANG TELINGA

Dinding atas dan depan dipersarafi saraf

aurikulotemporal (N V)
Dinding bawah dan belakang dipersarafi percabangan
aurikular dari saraf vagus (N X)
Dinding belakang liang telinga juga dipersarafi oleh
cabang sensoris saraf VII melalui percabangan aurikular
saraf vagus.

Persarafan Telinga Tengah.

Promontorium berisi pleksus timpani (pleksus Jacobson).

cabang saraf glosofaringeus dari ganglion petrosa di bawah telinga.
Pleksus timpani menerima serabut simpatis dari pleksus karotis
melalui cabang-cabang karotikotimpani superior dan inferior.

Korda timpani memasuki telinga tengah tepat di bawah pinggir

posterosuperior sulkus timpani dan berjalan ke arah depan
lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian di bagian bawah
leher maleus tepat di atas perlekatan tendon tensor timpani
menuju ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura
petrotimpani.

5
 03/12/2010

SEGMEN SARAF FASIALIS

Segmen Letak Panjang (mm)
Supranuklear Kortek serebri Pendek
Medulla oblongata Nukleus motorik saraf fasialis, Pendek
(pons) salivatorius superior dari traktus
solitaries
Segmen meatal Medulla oblongata (pons) ke kanalis 13 15
akustikus internus
Segmen labirin Fundus dari meatus akustikus internus 3 4
ke hiatus fasialis
Segmen timpani Ganglion genikulatum ke eminentia 8 11
piramidalis
Segmen mastoid Prosesus piramidalis ke foramen 10 14
stilomastoideus
Segmen ekstra temporal Foramen stilomastoid ke 15 20
pes anserinus

SARAF FASIALIS

6
 03/12/2010

GANGLION GENIKULATUM

Setelah melewati kanalis akustikus
internus saraf fasialis masuk ke
kanalis Falopii yang berdinding tulang
yang berjalan ke lateral

sampai sedikit diatas basis koklea

untuk kemudian menukik tajam ke
posterior membentuk genu pertama
sebelah antero-lateral kanalis
semisirkularis superior di antara
vestibulum labirin dan koklea

Pada genu itu terletak ganglion

genikulatum yang mengandung sel
saraf komponen somatosensorik.

DEFINISI

Herpes zoster otikus adalah infeksi virus yang
mengenai ganglion genikulatum. Herpes zoster
otikus yang disertai dengan paralisis nervus
fascialis disebut Ramsay-Hunt Syndrom tipe I

ETIOLOGI
Postulat pertama James Ramsay Hunt
mengatakan bahwa Herpes zoster otikus
disebabkan oleh virus varicella zoster golongan
herpes virus, yang mengalami reaktivasi dari
infeksi yang sebelumnya merupakan infeksi laten
virus varicella pada ganglion genikulatum

7
 03/12/2010

KEKERAPAN

Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fasialis
urutan kedua kejadian paralisis fasialis akut setelah bells palsy

2-10% penyebab dari semua kasus paralisis fasialis, yang terdiri 3-

12% dewasa dan 5% anak-anak.

Di Amerika Serikat terjadi kasus 5 /100.000 populasi

penduduk per tahun. Lebih sering terjadi pada umur diatas 60 tahun
dan sangat jarang terjadi pada anak anak.

Di RSUP H. Adam Malik Medan, sejak tahun 2008 oktober 2010

terdapat 15 pasien herpes zoster otikus yaitu 7 wanita dan 8 laki-laki
dengan usia rata rata di atas 40 tahun.

PATOGENESIS

Saat terinfeksi varicella, virus varicella zoster melewati lesi

masuk ke permukaan kulit dan mukosa menuju ujung
ujung saraf sensoris dan di transportasikan oleh serat
serat saraf ke ganglion sensoris.

Di gangglion virus menetap dan mejadi infeksi laten
sepanjang hidup.

Selama virus laten di gangglion tidak tampak gejala infeksi.

Mekanisme yang menyebabkan reaktivasi virus varicella
zoster ini masih belum jelas

sering berhubungan dengan orang-orang dengan daya
tahan tubuh yang menurun, stress emosional, suatu
keganasan, terapi radiasi, kemoterapi, atau infeksi HIV
mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya reaktifasi
herpes virus zoster

8
 03/12/2010

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Gejala awal.
Setelah masa inkubasi 4 20 hari, muncul
gejala prodromal berupa demam, sakit kepala,
malaise, kadang-kadang mual dan muntah.
Kemudian diikuti dengan nyeri yang hebat pada
daerah telinga dan mastoid yang biasanya
mendahului timbulnya lesi yang berupa vesikula
yang berada diatas kulit yang hiperemis.

GEJALA DAN TANDA KLINIS

virus ganglion genikulatum hiperakusis,
gangguan sekresi kelenjar lakrimalis, paralisis
fasial, gangguan sekresi kelenjar liur dan
penurunan rasa pengecapan pada duapertiga
depan lidah.

lesi distal korda timpani kelumpuhan otot-
otot wajah unilateral.

Lesi lebih proksimal pons sampai ke meatus
akustikus internus disertai strabismus,
gangguan pendengaran dan keseimbangan

9
 03/12/2010

J RAMSAY HUNT 1907

Ada empat tipe yang disebutkan yaitu:
 Penyakit yang hanya mengenai saraf sensorik
nervus fasialis
 Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan
motorik nervus fasialis
 Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik
nervus fasialis disertai gejala auditorik
 Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik
nervus fasialis disertai gejala auditorik dan
vestibuler

10
 03/12/2010

DIAG
DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis
 Pasien dengan gejala berupa nyeri pada telinga, rasa tebakar di
sekitar telinga, wajah, mulut, dapat juga terjadi di lidah.
 hoyong, mual dan muntah dapat terjadi, disertai gangguan
pendengaran, hiperakusis atau tinnitus.

Pemeriksaan fisik
 Tampak vesikel pada liang telinga, konka dan daun telinga. Bintik-
bintik merah juga dapat terlihat pada kulit di belakang telinga,
dinding lateral hidung, palatum molle dan lidah bagian
anterolateral. Vertigo, tuli sensorineural dan paralise saraf
fasialis dapat terjadi.

Pemeriksaan penunjang
 CT scan
 Magnetic Ressonance Imaging (MRI) dengan menggunakan
gadolinium diethylene-triamine pentaacetic acid ( Gd-DTPA)

DIAGNOSIS BANDING

Bells Palsy

Otitis Eksterna

PENATALAKSANAAN

standar terapi lini pertama untuk herpes zoster
otikus anti viral

Acyclovir 5x800 mg/hari selama 5-7 hari.
 10 mg/ kgbb/8 jam selama 1 minggu (IV)

Valacyclovir 3x1000 mg ( selama 10-14 hari)

Famciclovir 3x500 mg/hari selama 10 hari.

Terapi simptomatis anti inflamasi dan analgetik

11
 03/12/2010

KOMPLIKASI

Komplikasi >> neuralgia pasca herpes.

American Academy of Neurology (AAN) thn 2004 panduan terapi
neuralgia pasca herpes yaitu:
 Antidepresi trisiklik (amitriptilin, nortriptilin, desipramin, maprotilin)
 Antikonvulsi (gabapentin dan pregabalin)
 Lidocaine skin patches
 Opiat (oxycodone, methadone, morfin)

PROGNOSIS

Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum
72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik.

Herpes zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural
prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih tua

KESIMPULAN

Herpes zoster otikus adalah infeksi virus yang mengenai ganglion

genikulatum. Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis
nervus fascialis disebut Ramsay-Hunt Syndrom tipe I.

Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fasialis

merupakan urutan kedua paling sering dari kejadian paralisis fasialis
akut.

Ramsay Hunt menyebutkan empat tipe herpes zoster otikus yaitu:

 Penyakit yang hanya mengenai saraf sensoris nervus fasialis
 Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis
 Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis
disertai gejala auditorik
 Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis
disertai gejala auditorik dan vestibuler

12
 03/12/2010

KESIMPULAN

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Obat obat anti viral adalah standar terapi lini pertama untuk
herpes zoster otikus, Obat lain seperti anti inflamasi dan analgetik
juga diberikan sebagai terapi simptomatis.

Komplikasi dari herpes zoster otikus yang paling sering adalah

neuralgia.

Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum

72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik. Herpes
zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural
prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih
tua.

13
 03/12/2010

SISTEM KLASIFIKASI DERAJAT FASIALIS PARESE

HOUSE AND BRACKMANN

Grade I. Normal
Fungsi fasial normal, simetri pada semua area

Grade II. Disfungsi Ringan

Kelemahan ringan yang hanya dapat terlihat dengan pemeriksaan yang teliti.
Dapat menutup mata sempurna dengan sedikit usaha
Asimetris ringan ketika tersenyum dengan usaha maksimal

14
 03/12/2010

Grade III. Disfungsi Sedang

Jelas terlihat kelemahan, tetapi tidak terlihat mencolok.
Bisa tidak mampu mengangkat alis mata
Dengan usaha keras dapat menutup mata sempurna tetapi gerakan mulut asimetris.

Grade IV. Disfungsi Sedang- Berat

Jelas terlihat kelemahan
Tidak dapat mengangkat alis mata
Tidak dapat menutup mata dengan sempurna meskipun dengan usaha yang maksimal

Grade V. Disfungsi Berat

Hanya sedikit gerakan yang terlihat
Asimetris saat istirahat

Grade VI Paralisis Total

Tidak ada gerakan sama sekali

15
 03/12/2010

Treatment Options for Postherpetic Neuralgia

Medication Dosage Topical agents

Capsaicin cream (Zostrix) Apply to affected area three to five times daily.

Lidocaine (Xylocaine) patch Apply to affected area every 4 to 12 hours as needed.

Tricyclic antidepressants

Amitriptyline (Elavil) 0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until
response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day.

Nortriptyline (Pamelor) 0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks
until response is adequate, or to maximum dosage of 125 mg per day.

Imipramine (Tofranil) 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until
response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day.

Desipramine (Norpramin) 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until
response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day.

Anticonvulsants

Phenytoin (Dilantin) 100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage until response is adequate or
blood drug level is 10 to 20 g per mL (40 to 80 mol per L).

Carbamazepine (Tegretol) 100 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 mg every 3 days until
dosage is 200 mg three times daily, response is adequate or blood drug level is 6 to12 g per mL
(25.4 to 50.8 mol per L).

Gabapentin (Neurontin) 100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 to 300 mg every 3
days until dosage is 300 to 900 mg three times daily or response is adequate. ZS

16