Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

NO SKPP
TANGGAL Lampiran : 2 (Dua) Kupedes Golbertap
NO. PANGKAL NOSE : S. 10-DIR/ADK/02/2007 tanggal 18 April 2007
FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN KUPEDES GBT (Model 75 Kupedes)
(Format yang direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)
beri tanda terhadap pilihan
Debitur Baru v
Debitur Lama V
IDENTIFIKASI PEMOHON
1 Nama :
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :
2 Nomor KTP/SIM *) :
u 3 Alamat
Telp. Rumah :
Kepemilikan Tempat Tinggal :
Domisili/Lamanya Menetap :
4 Status debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan : GURU
Lamanya Bekerja : TAHUN
5 Nama Instansi/Perusahaan / TPP *) :
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP *) :
Telepon Instansi/Perusahaan :
6 Nama Istri / Suami :
7 Nama Ibu Kandung :
8 Jumlah tanggungan dalam keluarga : orang
9 Jumlah pinjaman yang diajukan :
10 Jangka waktu : Bulan
11 Untuk Keperluan : RENOVASI RUMAH
12 Memiliki Rekening Simpanan : Bank BRI Saldo terakhir
Sejak tahun Aktif / tidak aktif *)
13 Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)
No Jenis Fasilitas Status Lama / Baru Plafond Sisa Pinjaman Jumlah tempo/tgl pelunasan Ket
1
7 2
3
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa :
Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kupedes Golbertap Briguna dari BRI.
Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.
Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk
Nama : Unit SIDOARJO KOTA 1
Jabatan : CS Tanggal 5-Sep-17
Petugas BRI Pemohon

_____________ 0
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
TPP : Tempat Pembayaran Pensiun
Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM