1.

NISN : 0031101351
NIK :
No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

a. Lengkap :I
b. Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Lahir : SIDOARJO
5. Tanggal Lahir : 24 Oktober 2003
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :1
9. Dari : 2 bersaudara
10. Status Anak : Kandung
Jumlah Saudara
11. : 2 orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : 0 orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari : INDONESIA

Keterangan Tempat Tinggal

16. Alamat :
17. Kode Pos :
18. Jarak ke Sekolah : 0 km
19. Telepon : 0318078009
20. Handphone :
21. Email :

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan : 50.0 Kg
23. Tinggi Badan : 145.0 cm
24. Golongan Darah :B
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

26. Asal Sekolah : MIS
27. No Ijasah : MI 150017947
28. Tgl Ijasah : 25 Juni 2016
 29. Keterangan : MI WALISONGO

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
30. Nama : H. AMIN AMRULLOH CHALIMATUS
31. Status : Kandung Kandung
32. Tempat Lahir :
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : SMA D3
35. Pekerjaan : Wiraswasta PNS
36. Penghasilan : Rp 3.000.000 Rp 3.000.000
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali :
39. Alamat : SAWOHAN RT.03 RW.01 BUDURAN SIDOARJO
40. Telepon : 0318078009
41. Handphone #1 : 0818860645
42. Handphone #2 : 081553877737
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi : MELUKIS, BULU TANGKLIS
45. Alamat Surat : SAWOHAN RT.03 RW.01 BUDURAN SIDOARJO
46. Keterangan :
1. NISN : 0042638279 R
:
NIK
3515166802030002
No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

a. Lengkap : ANISA VIDIAWATI

b. Panggilan : Nisa
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Lahir : Bojonegoro
5. Tanggal Lahir : 28 Februari 2003
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :2
9. Dari : 2 bersaudara
10. Status Anak : Kandung
Jumlah Saudara
11. : 2 orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : 0 orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari : Indonesia

Keterangan Tempat Tinggal

: Ds. Sukorejo Rt.05 Rw.02 Sukorejo Buduran Sidoarjo Jawa
16. Alamat
Timur
17. Kode Pos : 61252
18. Jarak ke Sekolah : 0 km
19. Telepon : 03177653437
20. Handphone :
21. Email :

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan : 45.0 Kg
23. Tinggi Badan : 146.0 cm
24. Golongan Darah :O
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

 26. Asal Sekolah : MIS
27. No Ijasah :
28. Tgl Ijasah :
29. Keterangan : MI Al Hikmah

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
30. Nama : SUDARMAN ENI KUSRINI
31. Status : Kandung Kandung
32. Tempat Lahir : Kediri Bojonegoro
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : SMA SMP
35. Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
36. Penghasilan : Rp 5.000.000 Rp 5.000.000
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali :
: Ds. Sukorejo Rt.05 Rw.02 Sukorejo Buduran Sidoarjo Jawa
39. Alamat
Timur
40. Telepon : 03177653437
41. Handphone #1 :
42. Handphone #2 :
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi :
: Ds. Sukorejo Rt.05 Rw.02 Sukorejo Buduran Sidoarjo Jawa
45. Alamat Surat
Timur
46. Keterangan :
1. NISN : 0021257018
:
NIK
3515155607020005
No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

: AMORITA AZIZAH
a. Lengkap
ALPHA
b. Panggilan : Izah
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Lahir : MAGETAN
5. Tanggal Lahir : 16 Juli 2002
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :1
9. Dari : 2 bersaudara
10. Status Anak : Kandung
Jumlah Saudara
11. : 2 orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : 0 orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari : Jawa, Indonesia

Keterangan Tempat Tinggal

: Perum Oma Pesona Buduran J2/16 Rt. 37 Rw. 07
16. Alamat
Sidokepung Buduran Sidoarjo
17. Kode Pos : 61252
18. Jarak ke Sekolah : 15 km
19. Telepon :
20. Handphone : 087854161615
21. Email : amoritaazizah@yahoo.com

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan : 46.0 Kg
23. Tinggi Badan : 145.0 cm
24. Golongan Darah :
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

26. Asal Sekolah : SDI
27. No Ijasah : DN - 05 Dd 0097846
 28. Tgl Ijasah : 21 Juni 2014
29. Keterangan : SD Islam Sabilillah Full Day School

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
ANITA THERESIA
30. Nama : UNTUNG USADA, S.Si
KURNIAWATI, M. Si
31. Status : Kandung Kandung
32. Tempat Lahir :
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : S1 S2
35. Pekerjaan : Karyawan Swasta Dosen
36. Penghasilan : Rp 1.500.000 Rp 2.500.000
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali : UNTUNG USADA, S.Si
: Perum Oma Pesona Buduran J2/16 Rt. 37 Rw. 07
39. Alamat
Sidokepung Buduran Sidoarjo
40. Telepon :
41. Handphone #1 : 087855673586
42. Handphone #2 : 082233980070
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi : Bulu Tangkis, Memasak
: Perum Oma Pesona Buduran J2/16 Rt. 37 Rw. 07
45. Alamat Surat
Sidokepung Buduran Sidoarjo
46. Keterangan :
1. NISN : 0036265878
NIK : 351517112030001
No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

: AMMARA RATU
a. Lengkap
FAADHILLAH
b. Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Lahir : SIDOARJO
5. Tanggal Lahir : 31 Desember 2003
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :1
9. Dari : 1 bersaudara
10. Status Anak : Kandung
Jumlah Saudara
11. : 1 orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : 0 orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari : INDONESIA

Keterangan Tempat Tinggal

: PERUM PERMATA SIWALAN INDAH 62-19 SIWALAN
16. Alamat
PANJI BUDURAN SIDOARJO
17. Kode Pos :
18. Jarak ke Sekolah : 0 km
19. Telepon :
20. Handphone :
21. Email :

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan :
23. Tinggi Badan :
24. Golongan Darah :B
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

26. Asal Sekolah : MIN
27. No Ijasah : MI 150017498
 28. Tgl Ijasah : 25 Juni 2016
29. Keterangan : MINU PUCANG SIDOARJO

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
30. Nama : MINANTO TITIN SUHARTINI
31. Status : Kandung Kandung
32. Tempat Lahir :
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : SMA S1
35. Pekerjaan : Swasta Mengurus Rumah Tangga
36. Penghasilan : Rp 5.000.000
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali :
: PERUM PERMATA SIWALAN INDAH 62-19 SIWALAN
39. Alamat
PANJI BUDURAN SIDOARJO
40. Telepon :
41. Handphone #1 : 081338096129
42. Handphone #2 : 081330452927
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi : MENARI, LARI
: PERUM PERMATA SIWALAN INDAH 62-19 SIWALAN
45. Alamat Surat
PANJI BUDURAN SIDOARJO
46. Keterangan :
. NISN :
NIK :
No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

: AMALIA SAUMA
a. Lengkap
MUMTAZILA
b. Panggilan : LIA
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Lahir : SIDOARJO
5. Tanggal Lahir : 11 November 2003
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :2
9. Dari : 2 bersaudara
10. Status Anak : Kandung
Jumlah Saudara
11. : 0 orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : 0 orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari : JAWA, INDONESIA

Keterangan Tempat Tinggal

: BANJAR KEMANTREN RT.07 RW.01 PANDEAN BUDURAN
16. Alamat
SIDOARJO
17. Kode Pos : 61252
18. Jarak ke Sekolah : 10 km
19. Telepon : 0318929154
20. Handphone : 085102440282
21. Email :

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan : 45.0 Kg
23. Tinggi Badan : 157.0 cm
24. Golongan Darah :B
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

26. Asal Sekolah :
27. No Ijasah : DN-05 Dd/06 0039810
 28. Tgl Ijasah : 25 Juni 2016
29. Keterangan : SDN BUDURAN

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
30. Nama : SIBIN AMIN SUSILO UTAMI
31. Status : Kandung Kandung
32. Tempat Lahir :
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : S1 SMA
35. Pekerjaan : Swasta Swasta
36. Penghasilan : Rp 4.000.000 Rp 2.500.000
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali :
: BANJAR KEMANTREN RT.07 RW.01 PANDEAN BUDURAN
39. Alamat
SIDOARJO
40. Telepon : 0318929154
41. Handphone #1 : 085102440282
42. Handphone #2 : 085100877628
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi :
: BANJAR KEMANTREN RT.07 RW.01 PANDEAN BUDURAN
45. Alamat Surat
SIDOARJO
46. Keterangan :
 1. NISN :

NIK :

No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

a. Lengkap : ALFIANA SALSABILA

b. Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Lahir : SURABAYA
5. Tanggal Lahir : 20 September 2003
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :2
9. Dari : 3 bersaudara
10. Status Anak : Kandung
Jumlah Saudara
11. : 3 orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : 0 orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari : INDONESIA

Keterangan Tempat Tinggal

16. Alamat : SONO RT.02 RW.03 SIDOKERTO BUDURAN SIDOARJO
17. Kode Pos : 61252
18. Jarak ke Sekolah : 0 km
19. Telepon : 0318067683
20. Handphone : 081330111123
21. Email :

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan : 45.0 Kg
23. Tinggi Badan : 147.0 cm
24. Golongan Darah :
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

26. Asal Sekolah : MIN
27. No Ijasah :
28. Tgl Ijasah :
 29. Keterangan : MINU PUCANG SIDOARJO

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
30. Nama : SEGER SANTOSA FITRIYAH
31. Status : Kandung Kandung
32. Tempat Lahir :
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : SMA S1
35. Pekerjaan : Swasta Swasta
36. Penghasilan : Rp 30.000.000 Rp 30.000.000
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali :
39. Alamat : SONO RT.02 RW.03 SIDOKERTO BUDURAN SIDOARJO
40. Telepon : 0318067683
41. Handphone #1 : 081330603785
42. Handphone #2 : 081330111123
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi : BASKET
45. Alamat Surat : SONO RT.02 RW.03 SIDOKERTO BUDURAN SIDOARJO
46. Keterangan :
1. NISN : 9995395540
NIK :
No. UN Sebelumnya :

2. Nama Peserta Didik

: ALFIAN KHOIRUL
a. Lengkap
ISWANTO
b. Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Lahir : Sidoarjo
5. Tanggal Lahir : 05 Agustus 1999
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke :2
9. Dari : 2 bersaudara
10. Status Anak :
Jumlah Saudara
11. : orang
Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri : orang
13. Kondisi Siswa : Berkecukupan
14. Status Siswa : Reguler
15. Bahasa Sehari-hari :

Keterangan Tempat Tinggal

16. Alamat : Siwalan Panji RT 7 RW 2 Buduran Sidoarjo
17. Kode Pos : 61252
18. Jarak ke Sekolah : km
19. Telepon : 0318544815
20. Handphone : 03170800970
21. Email :

Keterangan Kesehatan
22. Berat Badan : 45.0 Kg
23. Tinggi Badan : 158.0 cm
24. Golongan Darah :O
25. Riwayat Penyakit :

Keterangan Pendidikan Sebelumnya

26. Asal Sekolah : SDN
27. No Ijasah :
 28. Tgl Ijasah :
29. Keterangan : SDN Pucang 1 Sidoarjo

Keterangan Orangtua
Orangtua Ayah Ibu
30. Nama : Sukarto, SE Isti Rufaidah
31. Status :
32. Tempat Lahir :
33. Tanggal Lahir : 0000-00-00 0000-00-00
34. Pendidikan : S1 SMA
35. Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
36. Penghasilan :
37. Email Orang Tua :
38. Nama Wali : Sukarto, SE
39. Alamat : Siwalan Panji RT 7 RW 2 Buduran Sidoarjo
40. Telepon : 0318544815
41. Handphone #1 : 03170800970
42. Handphone #2 :
43. Handphone #3 :

Keterangan Lainnya
44. Hobi :
45. Alamat Surat : Siwalan Panji RT 7 RW 2 Buduran Sidoarjo
46. Keterangan :