PEMULANGAN PASIEN
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
1
BAB I
DEFINISI
A. Latar belakang
Discarge planing merupakan suatu proses terintegrasi yang terdiri dari fase-
fase yang ditujukan untuk memberikan asuhan keperawatan yang
berkesinambungan.
Perencanaan pasien pulang bertujuan untuk memandirikan pasien di rumah
sehingga pelaksanaan dan pendokumentasian perencanaan pulang diperlukan
komunikasi yang efektif dan tepat yang diharapkan tercapainnya tujuan.
B. Pengertian Discharge Planing
Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan
baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat
kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya.
Discharge Planning menunjukkan beberapa proses formal yang melibatkan team
atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur perpindahan sekelompok orang ke
kelompok lainnya.
Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara
periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah
pasien/ orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang
penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan
gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan
kesehatan perlu ditinjau.
C. Tujuan
Tujuan Umum
Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai fungsi
maksimal setelah pulang dan memastikan keselamatan pasien keluar dari rumah
sakit dan memperoleh asuhan yang tepat pada fase berikutnya difasilitas kesehatan
lain atau dirumah.
Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai
fungsi yang maksimal setelah pulang
2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan
berkualitas antar rumah sakit dan komunikasi yang efektif
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk
ditransfer kerumah atau ke suatu lingkungan yang telah disepakati.
D. Manfaat Discharge Planing
1. Bagi Pasien :
a) Dapat memenuhi kebutuhan pasien
b) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan
sebagai bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya.
c) Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
d) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh
support sebelum timbulnya masalah.
2
e) Dapat memilih prosedur perawatannya.
f) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang
dapat dihubunginya.
2. Bagi Perawat
a) Merasakan bahwa keahliannya diterima dan dapat digunakan.
b) Menerima informasi kunci setiap waktu.
c) Memahami perannya dalam system.
d) Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru.
e) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan
cara yang berbeda.
f) Bekerja dalam suatu system dengan efektif.
BAB II
RUANG LINGKUP
3
1. Tim Multidisiplin
Tim multidisiplin adalah tim yang anggotanya terdiri dari semua pihak yang
terlibat dalam proses kepulangan pasien. Sudah barang tentu tim ini anggotanya
adalah: dokter, perawat, penunjang, admission, kasir, housekeeping, security, dan lain-
lain yang diperlukan sesuai kondisi rumah sakit.
Tim ini selanjutnya menjadi steering committee bagi discharge planning. Tim ini
bertugas membuat segala hal mulai dari perencanaan, kebijakan, prosedur, koordinasi,
pengawasan, sampai penanganan keseluruhan masalah yang berkaitan dengan
discharge planning. Secara rinci, hal-hal yang harus dilakukan tim ini antara lain :
a. Membuat kebijakan discharge planning.
b. Membuat Integrated Care Pathway untuk discharge planning.
c. Mengkoordinir pembuatan checklist criteria kepulangan pasien, kelengkapan
kepulangan pasien, dll
d. Mengkoordinir penetapan LOS.
e. Membuat uraian tugas pihak-pihak terkait sehubungan dengan discharge planning.
b. Mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan untuk kepulangan pasien satu hari
sebelum kepulangan pasien, seperti: administrasi, retur obat, persiapan obat yang
akan dibawa pulang, pemeriksaan penunjang, discharge summary, transportasi
pasien saat pulang, dll.
4
c. Melakukan koordinasi pada hari kepulangan pasien, sehingga pasien dapat pulang
tepat waktu.
5
BAB III
TATA LAKSANA
1. Setiap pasien datang atau masuk wajib dilakukan asesmen awal untuk
menentukan kebutuhan medis dan keperawatan pasien.
2. Asesmen awal medis dan keperawatan diberlakukan untuk semua pasien baru,
semua pasien lama yang masuk dengan diagnosa medis baru, semua pasien lama
dengan diagnosa yang sama dengan sebelumnya yang datang setelah lebih dari
30 hari, dan semua pasien kronis yang lebih dari 3 bulan.
3. Asesmen awal memiliki Formulir untuk asesmen awal medis dan keperawatan
dalam bentuk :
a. Untuk unit gawat darurat dalam bentuk asesmen awal IGD
b. Untuk rawat jalan dalam bentuk asesmen awal rawat jalan
c. Untuk rawat inap dalam bentuk asesmen awal rawat inap
4. Pelaksanaan asesmen awal pada instalasi gawat darurat / emergency dilakukan
secara cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegera
mungkin diberikan pelayanan meliputi :
a. Medis
b. Keperawatan
5. Apabila operasi darurat (emergency) maka harus ada catatan ringkasan dan
diagnosa pre operasi dicatat sebelum tindakan.
6. Isi minimal asesmen awal mengacu pada kebutuhan pasien sesuai dengan
masing - masing disiplin klinis yang berisi :
a. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosa atau masalah, rencana
asuhan
b. Alergi
c. Asesmen psikologis, sosial, Ekonomi.
d. Resiko jatuh dan asesmen fungsional
e. Asesmen nyeri
f. Resiko nutrisional
g. Kebutuhan edukasi
h. Discharge planning atau perencanaan pulang pasien
1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
6
5. Tugas DPJP adalah:
a. Ambulance
b. Mobil pribadi
7
d. Taksi
9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari
disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter.
10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien di rawat,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
11. Tanyakan kepada pasien : Apakah ada yang membantu merawat anda sepulang
dari rumah sakit?
12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan
pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga)
f. Dampak financial
i. Pengaturan transportasi
8
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ
perawatan pasien
15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana
perawatan dan mencari solusi realistis dari masalah yang timbul.
1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh dokter yang mendapat
delegasi kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
9
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha untuk
mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter keluarga
pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi
yang adekuat.
10
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat
diakses
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai
orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan saran
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
11
b) Faktor resiko
c) Komplikasi
2. Penkes tentang obat-obatan
3. Penkes tentang penatalaksanaan
4. Penkes tentang pemeriksaan diagnostik
5. Penkes tentang rehabilitasi
6. Penkes tentang perawatan dan hygine personal,perubahan posisi,pencegahan
jatuh,perubahan posisi,pencegahan jatuh,pencegahan aspirasi,latihan ROM,
dan teknik relaksasi
c. Tahap III (fase stabilisas)
1. Penkes tentang modifikasi gaya hidup
a) Pengaturan diet (sesuai faktor resiko)
b) Aktifitas fisik
c) Merokok
d) Penggunaan alkohol dan obat-obatan
2. Diskusi tentang modifikasi lingkungan pasien setelah pulang dari rumah sakit
3. Diskusikan tentang rencana perawatan lanjutan pasien
a) Bantuan ADL
b) Jadwal kontrol
d. Tahap IV (fase discharging)
1. Diskusi tentang pengawasan pada pasien setelah pulang tentang
obat,diet,aktifitas,dan peningkatan status fungsional
2. Diskusi tentang support sistem keluarga,finansial,dan alat trasportasi yang
akan digunakan pasien
e. Catatan pulang
1. Resep / oobat-obatan pasien
2. Surat kontrol,surat sakit
3. Rujukan rehabilitasi
4. Leflet/informasi kesehatan
5. Formulir pemeriksaan laboratorium/radiologi
6. Hasil pemeriksaan selama perawatan
7. Hasil pemeriksaan dari luar
1. Semua pasien yang telah menjalani perawatan di Rumah Sakit Harapan Keluarga
baik melalui Instalasi Gawat Darurat maupun Instalasi Rawat Jalan
2. Semua pasien yang menalani rawat inap di Rumah Sakit harapan Keluarga
12
1. Pengkajian
b) Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya
aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan untuk kontinuitas perawatannya.
c) Treatment (Pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut
setelah pasien pulang, yang dilakukan oleh pasien atau anggota
keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan, perencanaan harus dibuat
sehingga seseorang dapat berkunjung kerumah untuk memberikan
keterampilan perawat.
d) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Pasien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana
mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang
mengindikasikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.
e) Outpatien Referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatkan perawatan yang kontinu.
f) Diet
13
Pasien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Pasien
sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat
dan ringkasan pulang. Instruksi tertulis diberikan kepada pasien.
Penyerahan home care dibuat sebelum pasien pulang. Informasi tentang
pasien dan perawatannya diberikan kepada pasien/keluarga pasien tersebut.
Seperti informasi tentang jenis pembedahan, pengobatan (termasuk
kebutuhan terapi cairan IV di rumah), status fisik dan mental pasien, faktor
sosial yang penting (misalnya kurangnya pemberi perawatan, atau tidak ada
pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuiat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.Evaluasi
berjalan terus-menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan.
Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah
pasien berada dirumah ini dapat dilakukan melalui telepon, kuisioner atau
kunjungan rumah (home visit).
Keberhasilan program rencana pemulangan tergantung pada 6 (enam)
variabel:
a) Derajat Penyakit
b) Hasil yang diharapkan dari perawatan
c) Durasi perawatan yang dibutuhkan
d) Jenis-jenis pelayanan yang diperlukan
e) Komplikasi tambahan
f) Ketersediaan sumber-sumber
BAB IV
DOKUMENTASI
14
a. Kebijakan Rencana Pemulangan Pasien
b. Panduan Rencana Pemulangan Pasien
c. SPO Discharge Planning Pasien
2. Dokumen Inplementasi :
a. Rekam Medis
b. Discharge Planning List
Demikian buku panduan ini dibuat untuk pedoman pelayanan rencana pemulangan
pasien, sehingga didalam pelayanan pasien dapat berjalan baik dan sesuai standar yang
telah ditetapkan oleh undang undang kesehatan yang berlaku.
DAFTAR PUSTAKA
Birmingham J (2010) Discarge Planning guide tools for compliance. Edisi ke -3 USA : HCPro,
Inc
15
Health & Social Care Joint Unit And Change Agents Team. (2003) discharge from hospital :
pathway, process and practice Departement Of Health.
Department of health and human services, office of inspector general. (1997). Medicare
hospital discharge planning. June Gibbs Brown Inspector General.
16