Kepada :

Nomor : Yth. Manager Pemeliharaan ME

Lampiran : Perusahaan Daerah Air Minum
Perihal : Perbaikan Pompa Surya Sembada Kota Surabaya
Dist.Timur no.2 DI -
Surabaya

Sehubungan dengan adanya kerusakan pada Pompa

Distribusi Timur No. 2 yang tidak berfungsi dengan baik di Bagian
Pemeliharaan ME Ngagel Perusahaan Daerah Air Minum Surya
Sembada Kota Surabaya, maka dengan ini kami mohon
persetujuan untuk melaksanakan pekerjaan dan perbaikan
tersebut dengan sistem Kas Kecil.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Surabaya, 09 Oktober 2015

Spv. Pemeliharaan
Mekanikal dan Pompa ngagel

UNTUK DIPROSES
SESUAI PROSEDUR
Retno Tri Utomo, ST
Nip. 1.06.01368
 REKAPITULASI
Perbaikan Pompa Dist.Timur no.2
BAGIAN MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL NGAGEL
PDAM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

HARGA (Rp)
NO TANGGAL URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME KETERANGAN
HARGA (Rp) JUMLAH (Rp)
1 9/10/2015 Oil seal ul 45x60x9 Buah 2 75,000.00 150,000.00
2 9/10/2015 Karet Coupling type H 160 Set 1 185,000.00 185,000.00
3 9/10/2015 Cat coating kg 1 75,000.00 75,000.00
4 9/10/2015 Tinner B Lt 1 35,000.00 35,000.00
5 9/10/2015 Lem threebond Buah 1 25,000.00 25,000.00

TOTAL 470,000.00

Err:511

Mengetahui, Di buat Oleh :

Manager Pemeliharaan Spv. Pemeliharaan
Mekanikal Elektrikal Mekanikal dan Pompa ngagel

Subari, ST Retno Tri Utomo, ST

NIP. 1.90.00749 Nip. 1.06.01368
 BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI
Nomor : / BAPS / ME-NG / IX / 2015

Pada hari ini Jum'at tanggal Sembilan bulan Oktober tahun Dua ribu lima
belas ( 09 10 2015), bertempat di IPAM Ngagel I PDAM Surya Sembada
Kota Surabaya Jl. Penjernihan No.1 Surabaya.

Dengan ini menerangkan sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN kETERANGAN
1 Oil seal ul 45x60x9 2 Buah
2 Karet Coupling type H 160 1 Set
3 Cat coating 1 kg
4 Tinner B 1 Lt
5 Lem threebond 1 Buah

Adapun pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan dalam keadaan baik dan
dapat dipergunakan sesuai dengan fungsinya.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui, Di buat Oleh :

Manager Pemeliharaan Spv. Pemeliharaan
Mekanikal Elektrikal Mekanikal dan Pompa ngagel

Subari, ST Retno Tri Utomo, ST

NIP. 1.90.00749 Nip. 1.06.01368
 09 Oktober 2015

Tuan : PDAM
..............................
Surya Sembada Kota Surabaya
NOTA NO. ........................ Toko : ..............................

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

2 Buah Oil sealCoupling
Karet ul 45x60x9
type H 75,000.00 150,000.00
1 Set 160 185,000.00 185,000.00
1 kg Cat coating 75,000.00 75,000.00
1 Lt Tinner B 35,000.00 35,000.00
1 Buah Lem threebond 25,000.00 25,000.00

Jumlah Rp. 470,000.00

Tanda Terima Hormat kami,

................................ ................................
Perusahaan
jjjj Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya

Empat ratus tujuh puluh ribu rupiah

Nota terlampir

Surabaya, 09 Oktober2015

470.000,00
 Kepada
Nomor : Yth. Manager Anggaran dan Kas
Lampiran : PDAM Surya Sembada
Perihal : Permohonan Pembayaran Kota Surabaya
melalui kas kecil. Di -
Surabaya

Da s a r /Ala s a n Kebutuhan Pemeliharaan ME-NG

Isi Permohonan Perbaikan Pompa Dist.Timur no.2

No. Perkiraan 91.2.03.00

Pekerjaan yang kami ajukan tersebut

Pertanggungan Jawab adalah benar dan sesuai dengan
kebutuhan di Pemeliharaan ME-Ngagel

Di buat Oleh :
Spv. Pemeliharaan
Mekanikal dan Pompa ngagel

Retno Tri Utomo, ST

Nip. 1.06.01368
 PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM
SURYA SEMBADA Lembar ke 1 : Untuk Bagian Akuntansi
KOTA SURABAYA Lembar ke 2 : Untuk Arsip

BUKTI PENGELUARAN UANG

Dibayarkan kepada : Retno Tri Utomo, ST Jabatan : Spv. Pemeliharaan

: Mekanikal dan Pompa
Bagian Perbai
: Pemeliharaan ME-NG ngagel
kan
Jumlah uang :Pipa
Rp. 470,000.00
Dengan huruf :PVC Err:511
Untuk keperluan Chlor Perbaikan Pompa Dist.Timur no.2
Shipo Surabaya
Bukti pengeluaran : Telah dibayar
n ,
1. Kwitansi (IPAM Tgl. Yang menerima,
2.Faktur/Nota (Barang) Ngag
el 2)
3.BA. serah terima (Barang/Jasa)
4.Lain-lain Retno Tri Utomo, ST
Nip. 1.06.01368
Dicatat oleh Seksi Anggaran : Mengetahui, Yang Membayar
Nomor Urut : Manajer Anggaran & Kas Pemegang Kas Kecil

Rahma Yudharani K, SE. Moch. Nuh. Anton Besari,SE. A. Gatut Prijono

NIP. 1.06.01369 NIP. 1.98.01194 NIP. 1.83.00501

cut--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-cut

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM

SURYA SEMBADA Lembar ke 1 : Untuk Bagian Akuntansi
KOTA SURABAYA Lembar ke 2 : Untuk Arsip

BUKTI PENGELUARAN UANG

Dibayarkan kepada : Retno Tri Utomo, ST Jabatan : Spv. Pemeliharaan

Mekanikal dan Pompa
Bagian : Pemeliharaan ME-NG ngagel
Jumlah uang : Rp. 470,000.00
Dengan huruf : Err:511
Untuk keperluan : Perbaikan Pipa PVC Chlor Shipon (IPAM Ngagel 2)
Surabaya
Bukti pengeluaran : Telah dibayar
,
1. Kwitansi Tgl. Yang menerima,
2.Faktur/Nota (Barang)
 3.BA. serah terima (Barang/Jasa)
4.Lain-lain Retno Tri Utomo, ST
Nip. 1.06.01368
Dicatat oleh Seksi Anggaran : Mengetahui, Yang Membayar
Nomor Urut : Manajer Anggaran & Kas Pemegang Kas Kecil

Rahma Yudharani K, SE. Moch. Nuh. Anton Besari,SE. A. Gatut Prijono

NIP. 1.06.01369 NIP. 1.98.01194 NIP. 1.83.00501
uk Bagian Akuntansi

No. Perkiraan
91.2.03.00

ang menerima,

o Tri Utomo, ST
p. 1.06.01368
ng Membayar
egang Kas Kecil

Gatut Prijono
P. 1.83.00501

-------------------------------------

uk Bagian Akuntansi

No. Perkiraan
91.2.03.00

M Ngagel 2)

ang menerima,
o Tri Utomo, ST
p. 1.06.01368
ng Membayar
egang Kas Kecil

Gatut Prijono
P. 1.83.00501