Anda di halaman 1dari 2

PEMBAHASAN UMPAN BALIK

UPAYA GIZI
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR :
TILIK Tgl. Terbit
Pemerintah UPT
Kabupaten Halaman : PuskesmasGemolo
Sragen ng

Tanda tangan Nur Wahyuni


UPT Puskesmas Gemolong

Unit
:...

NamaPetugas :

TanggalPelaksanaan : .

No. Langkah Kegiatan

1 ApakahPenanggungjawab UKM danpelaksanaupaya Gizi


menerimaumpanbalikdarimasyarakat/sasaranupayamelalui :
a. Komunikasilangsungdenganmasyarakat/sasaranbisalewattatapmuka,telponataupunsms
b. Kotak Saran
c. MinilokakaryaBulananPuskesmas
d. Pertemuan Lintas Sektor
e. Pertemuankader
f. PertemuanKelompokMasyarakat
2 ApakahPenanggungjawab UKM danpelaksanaUpaya Gizi
mencatatdalambukurekapanumpanbalikkegiatanupaya?

3 ApakahPenanggungjawab UKM danpelaksanaUpaya Gizi


melakukankonsultasidengankepalapuskesmasberkaitandenganumpanbalik yang
didapatdarimasyarakat/sasaranupaya?
4 ApakahPenanggungjawab UKM danpelaksanaupaya Gizi
bersamakepalapuskesmasmembuatrencanatindaklanjutatasumpanbalik yang
didapatdarimasyarakat/sasaranupaya?
5 Apakahhasilpembahasanumpanbalikditulispadabukukonsultasi?
6 ApakahPenanggungjawab UKM danpelaksanaupaya Gizi melaksanakan RT
kepadamasyarakat/sasaranupayaberkaitandenganrencanatindaklanjutatasumpanbalikkegiatan
yang diberikanolehmasyarakat/sasaranupaya.?

R : [Ya/ ( Ya + Tidak )]x 100% = ....................................................%

.....................,........................................
Pelaksana / Auditor

...........................................

Anda mungkin juga menyukai