SOP BAB 9

NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

9.1
1 9.1.1.6 Penanganan KTD
2 PEnanganan KTC
3 Penanganan KPC
4 Penanganan KNC
5 9.1.2.3 Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis
9.2
6 9.2.2.2 SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya
acuan referensi yang jelas
7 9.2.2.4 Prosedur penyusunan layanan klinis
9.4
8 9.4.4.1 Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

SK BAB 9
NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
9.1
1 9.1.1.1 Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
2 9.1.1.6 Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
3 9.1.1.8 Penerapan managemen risiko klinis
4 9.1.2.3 Penyusunan indicator klinis dan indicator
perilaku pemberi layanan klinis
9.2
5 9.2.2.1 Standard an SOP layanan klinis
6 9.2.2.4 Penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
9.3
7 9.3.1.1 Indikator mutu layanan klinis
8 9.3.1.2 Sasaran sasaran keselamatan pasien
9.4
9 9.4.1.1 Semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
10 9.4.1.2 Pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
11 9.4.2.6 Petugas yang bertanggung jawab untuk
pelasanaan kegiatan yang di rencanakan

12 9.4.2.7 Petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
13 9.4.4.1 Penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

DOKUMEN INTERNAL DAN EKSTERNAL BAB 9

NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
9.1
1 9.1.1.1 Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
2 9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indiKator
Mutu klinis di Puskesmas menurut criteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
3 9.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan
pelaporan berkala indicator mutu klinis
4 9.1.1.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
analisis, bukti tindak lanjut
5 9.1.1.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
6 9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC
7 9.1.1.8 Panduan Managemen risiko klinis
8 Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis
9 9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10 9.1.1.10 Kerangka Acuan
11 Perencanaan Program keselamatan pasien
12 Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
13 9.1.2.1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) mutu
klinis
14 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis
15 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
16 9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
17 9.1.3.2 Kerangka Acuan
18 Perencanaan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
19 Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
20 9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
21 Bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
9.2
22 9.2.1.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan criteria pemilihan yang
jelas
23 9.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen
24 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodeik
25 9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
26 9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas
27 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana
28 9.2.1.6 Bukti monitoring dalam pelaksanaan rencana
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
29 9.2.1.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
30 9.2.2.1 Bukti monitoring pelaksanaan standard dan
SOP/SPO
31 Hasil monitoring dan tindak lanjut
32 9.2.2.2 Acuan yang digunakan untuk menyusun
standar dan SOP/SPO layanan klinis
33 9.2.2.5 Dokumen SOP/SPO layanan klinis di
Puskesmas
 9.3
34 9.3.1.3 Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa :
- Pedoman pemeriksaan fisik
Diagnostik
- Pedoman pemeriksaan penunjang
medik
- Pedoman pengobatan dasar
- Pedoman pengobatan rasional
- Pedoman PI/UP
35 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek:
- Penilaian pasien
- Pelayanan penunjang diagnosis
- Penggunanan antibiotika
- Pengendalian infeksi nosokomial
36 Bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
37 9.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien
38 9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
39 9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
40 9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
41 9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara periodik
42 9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis
43 9.3.3.3 Bukti analisis
44 Penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4
45 9.4.1.2 Uraian tugas dan program kerja tim
46 9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim
47 9.4.1.4 Rencana dan Program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
48 Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring
dan evaluasi
49 9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
50 9.4.2.2 Hasil analisis,
51 Kesimpulan
52 Rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
53 9.4.2.3 Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
54 9.4.2.8 Bukti pelaksanaan,
Bukti monitoring,
Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
55 9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

56 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan

 menggunakan indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
57 9.4.3.3 Bukti tindak lanjutBukti perubahan prosedur
jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
58 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
59 9.4.4.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
Hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
60 9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
61 9.4.4.4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota