EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA

GIZI
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR :
TILIK Tgl. Terbit
Pemerintah UPT
Kabupaten Halaman : PuskesmasGemolo
Sragen ng

Tanda tangan Nur Wahyuni

UPT Puskesmas Gemolong

Unit
:...

NamaPetugas :

TanggalPelaksanaan : .

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah pelaksana Upaya Gizi melaporkan
hasil kegiatan setiap tri wulan?

2 Apakah penanggung jawab UKM melakukan

evaluasi kegiatan ? Apakah sudah tepat
waktu,tempat dan sasaran sesuai dengan
rencana?

3 Apakah penanggungjawab UKM melakukan

analisa penyebab ketidak sesuaian.?

4 Apakah penanggung jawab UKM dan

pelaksana Upaya Gizi membuat alternatif
pemecahan masalah?
5 Apakah penanggungjawab UKM dan
pelaksana upaya Gizi membuat rencana dan
melaksanakan tindak lanjut?
R : [Ya/ ( Ya + Tidak )]x 100% = ....................................................%

.....................,........................................
Pelaksana / Auditor

...........................................