25 Diagnosis and Management of Pleural Effusion in Lung Cancer

MARIOS E. FROUDARAKIS
Department of Pneumonology, Democritus University of Thrace Medical School,
Alexandroupolis, Greece

Sumber : Pleural Disease Second Edition

I. Introduksi

Karsinoma paru adalah penyebab paling umum efusi pleura malignan. Dengan
demikian, kejadian efusi pleura akibat karsinoma paru dilaporkan pada 641 (36%) kasus dari
1.783 pasien, sementara penyebab paling umum kedua adalah karsinoma payudara pada 449
(25%) kasus. Kejadian efusi pleura pada pasien karsinoma paru berkisar antara 7% (280 dari
4.000 kasus) dan 23% (5888 dari 25.464 kasus). Semua jenis histologis karsinoma bronkogenik
cenderung menghadirkan efusi pleura. Namun, tipe histologis yang paling sering nampaknya
adalah adenokarsinoma pada sekitar 40% kasus, karena lebih mungkin timbul di pinggiran
sebelah pleura, yang mungkin diserang oleh tumor. Tumor kedua yang paling umum adalah
karsinoma paru small cell, yang merupakan tumor dengan potensi invasif tinggi, dengan sekitar
25% kasus. Efusi pleura sebagian besar didiagnosis dengan radiografi dada sederhana dan /
atau computed tomography. Pada kanker paru-paru, kehadirannya dikaitkan dengan penyakit
stadium lanjut dan oleh karena itu dengan prognosis buruk. Namun, dalam beberapa kasus,
efusi pleura disebabkan oleh pneumonia atau atelektasis obstruktif, obstruksi vena akibat
kompresi tumor, atau penyumbatan getah bening oleh kelenjar getah bening mediastinum, dan
tidak terkait dengan keterlibatan pleura langsung. Dalam kasus hasil pemeriksaan sitologi
pleura negatif, thoracoscopy medikal atau bedah yang dipandu video harus dilakukan untuk
mengevaluasi perluasan penyakit dan membuktikan kemungkinan infiltrasi ganas pleura.
Mekanisme patogenesis efusi pleura akibat karsinoma paru telah dilaporkan pada
penelitian postmortem. Sebagian besar pasien memiliki pleurae parietal dan viseral yang telah
diinfiltrasi. Hal itu menunjukkan bahwa invasi pleura parietal disebabkan oleh penyebaran
neoplastik di rongga pleura dari lokasi pleura viseral di sepanjang adhesi pleura yang terbentuk
sebelumnya atau sekunder akibat proses malignansi. Juga, pleura parietal diserang oleh
pelekatan sel yang ekspoliasi dari pleura viseral. Pleura visceral mungkin diserang terutama
oleh invasi arteri paru dan embolisasi. Bila tumor langsung menginfiltrasi pembuluh darah, dan
/ atau menutup venula, efusi pleura berdarah dapat terjadi. Mekanisme efusi pleura hemoragik
lainnya mungkin dilatasi kapiler yang terjadi karena pelepasan zat vasoaktif. Metastasis pleura
bilateral dari karsinoma paru disebabkan oleh penyebaran hematogen ke hemithorax
kontralateral sekunder akibat adanya metastase hepar. Efusi pleura nonmalignant
(paramalignant) dapat terjadi karena obstruksi bronkial yang menyebabkan atelektasis atau
pneumonia dengan efusi parapneumonik. Keadaan ini semata-mata merupakan hambatan
mekanis tanpa infiltrasi sel limfatik atau pembuluh darah yang ganas. Karsinoma paru juga
sering dikaitkan dengan gagal jantung, karena kedua karsinoma bronkogenik dan penyakit
jantung memiliki daerah kejadian yang sama. Dengan demikian, efusi pleura bisa menjadi
transudat karena gagal jantung. Temuan yang sama diamati pada pasien yang berhubungan
dengan karsinoma bronkogenik dengan insufisiensi hepar. Dalam beberapa kasus, ada juga
hubungan antara emboli paru dan pneumotoraks pada pasien karsinoma bronkogenik.

Pencitraan
Efusi pleura mungkin bebas mengalir atau terlokulasi. Radiograf thoraks juga dapat
menunjukkan penyebab efusi pleura, seperti lesi perifer [Gambar. 1 (A) dan 1 (B)] kontak
dengan dinding toraks, lesi sentral dengan atelektasis, atau pneumonia obstruktif. Ini juga
memberikan informasi yang berguna tentang temuan terkait, seperti efusi perikardial, udara di
ruang pleura, dan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum. Namun, dalam 15% kasus,
radiografi thoraks tidak tampak kelainan karena lokasi tumor (di pleura efusi, atau jantung,
atau diafragma bayangan, atau endobronchially). Gambaran radiografi thoraks harus dilakukan
untuk membantu diagnosis.

Gambar 1 (A) Radiografi thoraks menunjukkan efusi pleura yang tepat dan (B) CT Scan thoraks
asosiasi karsinoma paru perifer yang menyerang pleura viseral.

Pneumotoraks spontan adalah manifestasi yang jarang kanker paru-paru dan mungkin
terkait dengan efusi pleura (Gambar 2). Diperkirakan bahwa adanya udara di ruang pleura
kurang dari 1% penderita kanker paru-paru. Juga, kanker paru-paru menyebabkan hanya sekitar
0,05% kasus pneumotoraks. Pneumotoraks bisa berkembang sebagai komplikasi fistula
bronkopleural karena infiltrasi pleura dan bronkial dari tumor, tumor nekrosis perifer
menyerang pleura, dan hiperinflasi obstruktif akibat obstruksi sentral. Pada sebagian besar
kasus, pneumotoraks terjadi sementara kanker paru-paru sudah dalam tahap lanjut.
USG adalah metode non-invasif lain untuk menyelidiki pleura. Meskipun indikasi
utamanya adalah efusi pleura berlokulasi yang sebagian besar karena infeksi, akan sangat
membantu pada pasien dengan kondisi tubuh yang tidak dapat melakukan pemeriksaan yang
lebih canggih, seperti CT scan thoraks. Sensitivitas ultrasound dalam kasus efusi pleura adalah
92% saja, dan dikombinasikan dengan radiografi dada standar adalah 98%. Ini juga membantu
dalam diagnosis temuan terkait seperti ketebalan pleura, tumor pleura atau subpleural, dan
massa parenkim.