KESEHATAN INTELEGENSIA ( UNTUK MURID SD, SMP,SMA SEDERAJAT ) PETUNJUK PENGISIAN:

Nama : 1 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan dibantu oleh guru/orang tua
Kelas : 2 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
Sekolah :
NO PERTANYAAN B. DOMINASI OTAK YA TIDAK
TIDAK KADANG-
SELALU
PERNAH KADANG
A. MODALITAS BELAJAR 1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya 2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?

2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca tulisan 3 Sangat peka terhadap kritikan?

3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan 4 Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?

4 Mudah mengikuti instruksi tertulis 5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. 6 mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan dengan
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte 7 baik di dalam kelas?

7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik 8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
8 Senang membaca 9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?

9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga 10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat 11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?

11 Mudah mengikuti petunjuk di peta 12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di taman
12 Suka mengikuti petunjuk lisan 13 hiburan?
13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi. 14 Cenderung pemalu?

14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan kata
17 Suka mendengarkan musik 18 ?
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk pena,
18 menggoyang-goyang tungkai). 19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang lalu,
19 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu. 20 secara gamblang detailnya ?
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar Jumlah
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Terampil berolah raga. Keterangan Penilaian
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya. Ya : 1
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami Tidak : 0
Keterangan jawaban:
Keterangan penilaian: ya: jika pertanyaan sesuai degan kondisi anak
Respon tidak pernah = 1 tidak: jika pertanyaan tidak sesuai dengna kondisi anak
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Keterangan jawaban:
Tidak pernah: tidak melakukan sama sekali dalam 6 bulan terakhir
Kadang-kadang: kadang melakukan kadang tidak dalam 6 bulan terakhir
Selalu: terus menerus melakukan dalam 6 bulan terakhir
 Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 6 - 10 thn

Nama guru/orangtua/pengasuh: laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : .. Tanda tangan

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk 0 1 2
waktu lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 0 1 2
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak 0 1 2

khawatir
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2
atau merasa sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2
menggeliat-geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2
mengintimidasi mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2
menangis
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2
berkonsentrasi
16 Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2
orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih 0 1 2
muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2
ancam oleh anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang 0 1 2
lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
 21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu 0 1 2
tentang akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2
daripada dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 0 1 2
mampu menyelesaikan tugas atau
pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan..Tanggal...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
...
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : laki-laki/pere Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : ................... Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar Skor
benar benar Anak
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Pr 1 0 1 2
peduli dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit E1 0 1 2
lain
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1 2
biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan P1 0 1 2
orang-orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1 0
orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap E2 0 1 2
apapun
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, Pr 3 0 1 2
kecewa atau merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1 2
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1 2
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1 2
saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1 2
atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang Pr 5 0 1 2
lain, orang tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu H4 2 1 0
tentang akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari C5 0 1 2
rumah, sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa P5 0 1 2
daripada dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
 25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya H5 2 1 0
lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap
apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan..Tanggal...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhit Inter

ungan preta
si
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
 RAHASIA
PUSKESMAS : TGL : C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN apakah orang tuamu /anggota keluarga mend
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan 1. Tuberkulosis (TBC)
kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan 2. Kencing manis / DM
kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan 3. Hepatitis/sakit kuning
sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu. 4. Asma/Bengek
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner dijamin rahasianya 5. Penyakit jantung
dan tidak mempengaruhi nilai pelajaranmu. 6. Stroke/lumpuh
Baca dengan teliti dan jawab sesuai keadaanmu 7. Obesitas/gemu:
Peserta didik kelas 1-3 SD/MI menjawab dibantu orang tua/ 8. Tekanan darah tinggi
guru. 9. Kanker/tumor ganas
IDENDITAS 10. Anemia
NAMA SEKOLAH : 11. Thalasemia
ALAMAT : KELAS : l2. Haemofilia
NAMA SISWA : LAKI
TGL LAHIR/USIA : PEREMPUAN D. GAYA HIDUP
NAMA AYAH/IBU : 1. Sarapan Selalu
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER 2. Jajan Selalu
A. Riwayat Kesehatan Anak 3. Jenis jajanan yang kamu suka .................
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Apakah orang tua/keluarga
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ ada yang merokok
3 Asma/Bengek T Y 5. Apakah kamu pernah merokok
4 saat ini minum obat T Y : ........................ 6. Apakah orang tua/keluarga ada
5 pernah dirawat d RS T Y : ........................ yang minum minuman alkohol
6 Pernah
a mengalami cidera T Y : ........................ 7. Apakah kamu pernah minuman
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang / lainnya) alkohol/ menggunakan obat-obatan terlaran
7 Riwayat kejang berulang T Y :
8 Riwayat Pingsan T Y : E. KESEHATAN REPRODUKSI
9 Tranfusi darah berulang T Y : ........................ PESERTA DIDIK PUTRI
10 Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ (Jika belum menstruasi lompat ke pertany
11 Riwayat penyakit lainya T Y : ........................ 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama
B. RIWAYAT IMUNISASI ( ) < 8 th ( ) 8-15 th ( ) > 15 th
1 Memiliki catatan imunisasi T Y 2. Apakah menstruasimu teratur tiap bulan
2 Saat bayi mendapat imunisasi T Y 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri
3 Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y perut hebat
4 Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y 4. Apakah pernah mengalami keputihan
5 Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y
ATAN KELUARGA 5. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
u /anggota keluarga menderita : gatal-gatal disekitar kemaluan
T Y Tidak Tahu 6. Apakah kamu pernah disentuh secara Ya Tidak
T Y Tidak Tahu paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin, payudara/bokong)
T Y Tidak Tahu
T Y Tidak Tahu PESERTA DIDIK PUTERA
T Y Tidak Tahu (jika belum mimpi basah lompat ke pertayaan no. 3)
T Y Tidak Tahu 1. Apakah kamu pernah mimpi basah Ya Tidak
T Y Tidak Tahu 2. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
T Y Tidak Tahu kencing kuning kental
T Y Tidak Tahu 3. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
T Y Tidak Tahu gatal-gatal disekitar kemaluan
T Y Tidak Tahu 4. Apakah kamu pernah disentuh secara Ya Tidak
T Y paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong)

BAHAN EDUKASI DAN KONSELING

Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah BERIKAN TANDA V PADA HAL-HAL YG INGIN KAMU
Selalu Kadang Tdk pernah KETAHUI ( BOLEH LEBIH DARI 1 MESKIPUN KAMU
ng kamu suka ........................................... TIDAK MENGALAMI
Berat badan Mengompol
Ya Tidak Tinggi badan Stres
rnah merokok Ya Tidak Postus tubuh Kesulitan belajar
a/keluarga ada Ya Tidak Diet/makanan Sulit konsentrasi
uman alkohol kulit(jerawat) Cara belajar efektif
rnah minuman Ya Tidak Bau badan Sulit tidur
nakan obat-obatan terlarang Pendenagran Napza/narkoba
Mulut dan gigi Lainnya ............................................
Sakit kepala
Nyeri dada
truasi lompat ke pertanyaan no. 4) Sakit perut
t menstruasi pertama Nyeri saat kencing
) 8-15 th ( ) > 15 th Menstruasi
mu teratur tiap bulan Ya Tidak Organ seksual
ruasi disertai nyeri Ya Tidak Masturbasi/onani

ngalami keputihan Ya Tidak

 RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
IDENTITAS
NAMA SEKOLAH : KELAS :
ALAMAT :
NAMA PESERTA DIDIK : JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR : USIA :
NAMA ORANG TUA/WALI :

A. RIWAYAT KESEHATAN B. RIWAYAT IMUNISASI C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA D. GAYA HIDUP

1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7
8. 8. E. KESEHATAN REPRODUKSI
9 9. PUTRI
10 10. 1.
11 11. 2.
12. 3.
4.
F. KES. MENTAL EMOSIONAL G.KESEHATAN INTELEGENSIA 5.
1. G.1. MODALITAS NBELAJAR G.2. DOMINASI OTAK 6.
2. 1. 1. PUTRA
3. 2. 2. 1.
4. 3. 3. 2.
5. 4. 4. 3.
6. 5. 5. 4.
7. 6. 6.
8. 7. 7. BAHAN EDUKASI/KONSELING
9. 8. 8. YANG INGIN DIKETAHUI
10. 9. 9.
11. 10. 10. ...........................................
12. 11. 11.
13. 12. 12. ...........................................
14. 13. 13.
15. 14. 14. ...........................................
16. 15. 15.
17. 16. 16. ...........................................
18. 17. 17.
19. 18. 18. ...........................................
20. 19. 19.
21. 20. 20.
22. 21.
23. 22.
24. 23.
25. 24.
 diisi oleh guru dan petugas puskesmas
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B. RIWAYAT IMUNISASI F. KESEHATAN MENTAL
PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Memiliki catatan imunisasi T Y SKOR KESULITAN
PUSKESMAS : Saat bayi mendapat imunisasi T Y Gejala Emosional(E)
Sekolah : Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y Masalah Perilaku (C)
Puskesmas : Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y Hiperaktifitas ( H)
Kabupaten / Kota : Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y Masalah Teman
sebaya (P)
I. Identitas Anak Usia Sekolah C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama : .. a. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu SKOR KEKUATAN
Tgl lahir : .. b. Diabetes Mellitus T Y Tidak Tahu Perilaku prososial
Gol Darah : .. c. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
Nama ortu/wali : .. d. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu G. KESEHATAN INTELEGENS
Kelas : .. e. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu MODALITAS BELAJAR
Umur : .. f. Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu Visual
Jenis kelamin : Laki-laki g. Obesitas/gemu: T Y Tidak Tahu Audio
: Perempuan h. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu Kinestatik
i. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu Dominasi otak
JENIS DISABILITAS j. Anemia T Y Tidak Tahu
Netra Daksa k. Thalasemia T Y Tidak Tahu
Rungu Autisme l. Haemofilia T Y III. PEMERIKSAAN FISIK
Rungu wicara Ganda A. PEMEERIKSAAN TANDA-TA
grahita ADHD D. GAYA HIDUP Tekanan darah
a. Sarapan Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah Nadi (per menit)
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER b. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah Pernapasan (per menit)
A. Riwayat Kesehatan Anak c. Resiko Merokok T Y Temperatur (suhu)
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Resiko Alkohol/ T Y B. PEMERIKSAAN STATUS GI
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ Napza Berat badan
3. Pernah
a mengalami cidera T Y : ........................ Tinggi Badan
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E. KESEHATAN REPRODUKSI Kategori status gizi
Masalah pubertas T Y IMT (BB/TB)
Risiko IMS T Y
4. Riwayat kejang berulang T Y : Risiko kekerasan seksual T Y

6. Riwayat Pingsan
5. T Y : TB/U ( Shunting)
6. Riwayat Tranfusi darah T Y : ........................ Khusus peserta didik perempuan Tanda klinis anemia
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ Gangguan menstruasi T Y ( conjungtiva/kelopak mata
yang dimiliki telapak tangan pucat)
8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................
C.
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI DIRI ISI
S KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
Rambut Tdk sehat Sehat SESUAI KONDISI GIGI Penglihatan/Loupe
Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran
merah, hitam Bercak putih mati rasa Y T STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Kursi roda
Kulit bersisik Tidak Y, 1.Gigi tidak ada karies A 0 Tongkat/Kruk
Kulit ada memar Tidak Y, 2.Gigi dgn karies (berlubang) B 1 Kaki/tangan/mata protesa
Kulit ada luka sayatan Tidak Y, 3.Gigi ada tambalan & karies C 2
Kulit ada luka koreng Tidak Y, 4.Gigi ada tambalan tanpa D 3 H. PEMERIKSAAN KEBUGAR
Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y, karies Jumlah nilai
Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, 4.Gigi tanggal (hilang) E 4 - Klasifikasi tingkat
Kuku Tdk sehat Sehat disebabkan karies kebugaran jasmani
5.Gigi tanggal (hilang) F 5 daya tahan jantung
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN karena sebab lain dengan single tes
Mata luar Normal Tidak normal 6. Gigi dengan fissure sealant 6
Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi (pelapis gigi) IV. KESIMPULAN
Low vision
kebutaan Kacamata Ya 7.Protesa cekat/crown, H 7
kebutaan Tidak abutment, veneer(gigi palsu)
Buta Warna Ya Tidak 8.Gigi tidak tumbuh 8 V. RUJUK

E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen DIAGRAM GIGI MENGETAHUI
Tajam pendengaran Normal Ada gangguan
I II
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
KESEHATAN RONGGA MULUT 17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Celah bibir/langit langit Tidak Y
Luka pada sudut mulut Tidak Y
Sariawan Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Lidah kotor Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /
Luka lainnya Tidak Y 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
KESEHATAN GIGI DAN GUSI 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Gigi berlubang/karies Tidak Y
Gigi mudah berdarah Tidak Y IV III
Gusi bengkak Tidak Y Mendampingi Peserta Didik k
Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
Karang gigi Tidak Y
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y
SEHATAN MENTAL EMOSIONAL
OR KESULITAN
a Emosional(E) N Borderline Abnormal
alah Perilaku (C) N Borderline Abnormal
raktifitas ( H) N Borderline Abnormal
N Borderline Abnormal
N Borderline Abnormal

R KEKUATAN
aku prososial N Borderline Abnormal

EHATAN INTELEGENSIA
ALITAS BELAJAR
Optimal Ckp optimal Blm optimal
Optimal Ckp optimal Blm optimal
Optimal Ckp optimal Blm optimal
Kiri Kanan Kiri kanan

ERIKSAAN FISIK
EERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
: mm / Hg
: kali
apasan (per menit) : kali
peratur (suhu) : *C
ERIKSAAN STATUS GIZI
 : kg
: cm
gori status gizi
= ..................... Normal
Sangat kurus Gemuk
Kurus Sangat gemuk
( Shunting) T Y
a klinis anemia T Y
njungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah,
apak tangan pucat)
AKAIAN ALAT BANTU
lihatan/Loupe T Y
T Y
T Y
T Y
tangan/mata protesa T Y

ERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI

sifikasi tingkat Baik sekali

garan jasmani Baik
tahan jantung Cukup
an single tes Kurang Kurang sekali

Tidak Ya
Tanggal ...................

NGETAHUI
Paraf Petugas Paraf Guru
Puskesmas

(............................) (.............................)
DAK LANUT
antauan oleh orang tua /guru
Paraf Orang Tua paraf guru

(............................) (.............................)
dampingi Peserta Didik ke Puskesmas
Diperlukan Rujukan)
Paraf orang tua
Paraf Guru
Tanggal