PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No : 1837455

Berhubung dengan surat

Saudara :---------------------------------------------------------------------------------
Nama: Alex Budi Pangkat:Brigadir NRP: 85100783 Jabatan: Kepala Kepolisian Lalulintas Sidoarjo
Alamat:Jalan RA.Kartini 87A Sidoarjo , Perihal:Permintaan Visum et Repertum ------------------------
Maka kami ---------------------------dr. Evi Diana Fitri, SH.,Sp. F--------------------------------------------
Sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo, telah
melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin, 10 Februari 2017 pukul 09.25 WIB di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo. Atas pasien yang menurut saudari; -----------
Nama : Khusnul Khotimah-------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bligo rt 06/rw 02 Candi Sidoarjo--------------------------------------------
Pasien tersebut dibawa ke RSUD Sidoarjo, pada hari Jumat, 10 Februari 2017 pukul 09.25 WIB.
Menurut keterangan pasien pada tanggal 10 Februari 2017 pasien mengalami kecelakaan, akan tetapi
pasien tidak dapat mengingat kronologis kecelakaannya.------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar
1. Pasien perempuan, umur kurang lebih dua puluh tiga tahun, panjang badan kurang lebih seratus
lima puluh lima sentimeter, kulit sawo matang, status gizi baik. ------------------------------------------
2. Kesadaran baik.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasien dapat membuka mata secara spontan. --------------------------------------------------------------
Pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan. ----------------------------------------------
Pasien dapat menggerakkan anggota badan sesuai perintah. --------------------------------------------
3.Kepala: Bentuk kepala simetris, rambut lurus, berwarna hitam, panjang rambut rata-rata lima
sentimeter. Pada pemeriksaan tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan----------------------------
4. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Selaput lendir kelopak mata pucat, selaput lendir bola mata putih, selaput pelangi
coklat, lensa mata keruh, manik mata nol koma lima sentimeter.-------------------------------
Kiri : Selaput lendir kelopak mata pucat, selaput lendir bola mata putih, selaput pelangi
coklat, lensa mata keruh, manik mata nol koma lima sentimeter.-------------------------------
5. Hidung : Ditemukan luka sebatas kulit luar yang terkelupas berdiameter satu centimeter.-------------
6. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------
7. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------
8. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------
9. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------
10.Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -----------------
11. Pinggul dan Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ------
12. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka pada siku kana, sebatas kulit luar yang terkelupas bediameter
satu centimeter-------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan..--------------------------------

RM : 1837455 Halaman 1 dari 2

13. Anggota gerak bawah:
Kanan : Ditemukan luka pada lutut kanan sebatas kulit luar yang terkelupas berdiameter
kurang lebih setengah sentimeter..---------------------------------------------------------
Kiri : Ditemukan luka pada kaki kanan sebatas kulit luar yang terkelupas berdiameter
satu centimeter---------------------------------------------------------------------------------
14. Alat kelamin Luar : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan.------
15. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan----------------------

Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan -------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Tambahan: tidak dilakukan.---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Pasien perempuan, umur kurang lebih dua puluh tiga tahun, panjang badan kurang lebih lima
puluh lima sentimeter, kulit sawo matang, status gizi baik.--------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar :------------------------------------------------------------------------------------
Luka lecet di daerah hidung----------------------------------------------------------------------
Luka lecet di daerah siku sebelah kanan--------------------------------------------------------
Luka lecet di lutut sebelah kanan dan kaki sebelah kiri---------------------------------------
3. Dari cirinya luka luka tersebut diatas disebabkan kekerasan tumpul.-----------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---

Dokter Pemeriksa,

dr. Evi Diana Fitri,SH ., Sp.F

NIP. 197211082002122007

RM : 1837455 Halaman 2 dari 2