Tugas Kelompok

PROBLEM SOLVING
Disusun untuk memenuhi tugas NC Blok Endokrin

Disusun oleh:
PSIK 2014 / KELAS 1 KELOMPOK 5

Sisca Arianti Silalahi 145070201111013

Trisna Sakti Wulandari 145070201111015
Nanda Agustin 145070201111017
Dhella Eviyanthi 145070201111021
Vera Dwi Anjani 145070201111023
Tri Khusniyatul Maromi 145070201111025
Miftakhul Jannah 145070201111027
Puguh Priyo Romadhoni 145070207111003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
SEPETEMBER 2016
TRIGGER :

Ny. W usia 65 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan luka di tumit
kaki kiri dan terasa panas seperti terbakar dengan nyeri skala 6. Satu bulan
sebelum masuk rumah sakit,klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien
tidak mengetahui penyebabnya. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit
keluhan dirasa semakin bertambah. Luka pada tumit menjadi membengkak,
diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. Satu minggu
sebelum masuk rumah sakit, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka
tersebut di buka atau diiris dan keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di
rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka
tersebut maka oleh keluarganya klien dibawa ke rumah sakit. Klien menderita
tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes
mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit saat ini. Klien belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya. Di keluarga tidak ada yang menderita sakit
yang sama dengan klien.
Tanda tanda vital klien, suhu : 380C, nadi : 80x/menit, frekuensi nafas :
20x/menit, tekanan darah : 160/100 mmHg. Terdapat luka di tumit kaki kiri dengan
diameter luka 5 cm, dan kedalaman luka 1 cm, serta nampak jaringan nekrotik.
Disekitar luka tampak kemerahan dan bengkak. Hasil pemeriksaan laboratorium,
leukosit : 25,1103/l. Glukosa sewaktu 515 mg/dl. Klien dan keluarga belum
mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan
keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya
karena adanya luka di tumit tersebut.

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Alamat/ no. Telp, dll : - (tidak terkaji)
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Luka di tumit kaki kiri dan terasa panas seperti
terbakar dan nyeri.
2. Lama keluhan : 1 bulan
3. Kualitas keluhan : Skala 6
4. Faktor pencetus : tidak diketahui
5. Faktor pemberat : Hiperglikemia
6. Upaya yang dilakukan : Telah diperiksakan ke dokter praktek dan
hanya diberikan obat oral.
7. Diagnosa medis : Diabetes mellitus

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit,klien kena luka di tumit kaki
kiri,namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Dua minggu sebelum masuk
rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah. Luka pada tumit menjadi
membengkak, diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, luka makin membengkak dan oleh
cucunya luka tersebut di buka atau diiris dan keluar pusnya banyak. Klien
hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa
mengobati luka tersebut maka oleh keluarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit
saat ini. Klien mengalami luka ditumit kaki kiri dan terasa panas seperti
terbakar dengan nyeri skala 6 dengan diameter luka 5cm, dan kedalaman luka
1cm, serta nampak jaringan nekrotik. Disekitar luka tampak kemerahan dan
bengkak.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :-
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit :
Kronis : kondisi Hipertensi (sejak 10 tahun yang lalu)
Akut :-
 d. Terakhir masuki RS : 2 minggu lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : - (tidak terkaji)

Imunisasi : - (tidak terkaji)
Kebiasaan : - (tidak terkaji)

3. Obat-obatan yg digunakan : - (tidak terkaji)

E. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama dengan klien.

F. Riwayat Lingkungan
- (tidak terkaji)

G. Pola Aktifitas-Latihan
- (tidak terkaji)

H. Pola Nutrisi Metabolik

- (tidak terkaji)

I. Pola Eliminasi
- (tidak terkaji)

J. Pola Tidur-Istirahat
- (tidak terkaji)

K. Pola Kebersihan Diri

- (tidak terkaji)

L. Pola Toleransi-Koping Stres

- (tidak terkaji)

M. Konsep Diri
- (tidak terkaji)
N. Pola Peran & Hubungan
- (tidak terkaji)

O. Pola Komunikasi
- (tidak terkaji)

P. Pola Seksualitas
- (tidak terkaji)

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

- (tidak terkaji)

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Terdapat luka ditumit kaki sebelah kiri dan terasa panas.
Kedalaman luka 1cm, serta nampak jaringan nekrotik. Disekitar luka tampak
kemerahan dan bengkak.
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Suhu : 38C
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
Tinggi badan: - cm Berat Badan: - kg

2. Kepala & Leher : - (tidak terkaji)

3. Thorak & Dada : - (tidak terkaji)
4. Payudara & Ketiak : - (tidak terkaji)
5. Punggung & Tulang Belakang : - (tidak terkaji)
6. Abdomen : - (tidak terkaji)
7. Genetalia & Anus : - (tidak terkaji)
8. Ekstermitas :
Bawah : Terdapat luka di tumit kaki kiri dengan diameter luka 5 cm,
dan kedalaman luka 1 cm, serta nampak jaringan nekrotik. Disekitar
luka tampak kemerahan dan bengkak.
 9. Sistem Neorologi : - (tidak terkaji)
10. Kulit & Kuku : - (tidak terkaji)

S. Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Leukosit : 25,1103/l.
Glukosa sewaktu 515 mg/dl.

T. Terapi

- (tidak terkaji)

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita
klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut
dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka di tumit tersebut.

V. Kesimpulan

W. Perencanaan Pulang
ANALISA DATA KEPERAWATAN

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : Penyebab tidak diketahui Nyeri akut
Keluhan klien luka
dengan nyeri Luka di tumit kaki kiri
Skala nyeri 6
Kadar glukosa tinggi
DO :
TD: 160/100 mmHg Luka sukar sembuh

Terdapat luka di
tumit kaki kiri Rusaknya integritas jaringan

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, prostaglandin, dll)

Reseptor nyeri

Skala nyeri 6

Nyeri akut
2. DS : Glukosa darah tinggi Kerusakan integritas
Keluhan: luka di jaringan
tumit kaki kiri dan Glukosa dalam sel
terasa panas
seperti terbakar. Metabolisme protein
Satu minggu terganggu
sebelum masuk
rumah sakit, luka Pertumbuhan jaringan
makin membengkak terhambat
dan oleh cucunya
luka tersebut di Luka sukar sembuh dan
tidak dirawat dengan benar
 buka atau diiris dan
keluar pusnya Infeksi
banyak.

Kemerahan, bengkak, pus,

DO: leukosit , suhu
Terdapat luka di
tumit kaki kiri Kerusakan integritas
dengan diameter jaringan
luka 5 cm, dan
kedalaman luka 1
cm, serta nampak
jaringan nekrotik
Disekitar luka
tampak kemerahan
dan bengkak
Hasil pemeriksaan
laboratorium,
leukosit :
25,1103/l. Glukosa
sewaktu 515 mg/dl
Suhu : 380C
3. DS : Diabetes mellitus Kurang pengetahuan
Klien dan keluarga
belum mengetahui Klien dan keluarga kurang
penyakit yang terpajan informasi
diderita klien.
Hanya mengetahui Klien dan keluarga tidak
kalau klien tersebut mengetahui penyakit DM
dirawat di RS hanya
karena adanya luka Kurang pengetahuan
di tumit tersebut.

DO :
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri Akut
2. Kerusakan Integritas Jaringan
3. Kurang Pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut b/d cedera fisiologis
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam bersihan nyeri
klien berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil :
Setelah intervensi, pada indikator NOC dicapai level yang diharapkan.

NOC : Pain Control

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1. Penggunaan obat 1: Never Demonstrated
analgesic 2: Rarely
2. Mengakui serangan nyeri 3: Sometimes
3 Tindakan preventif 4: Often
4. Melaporkan gejala nyeri 5: Consistenly

NOC : Pain Level

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1. Lama nyeri 1: Severe
2. Skala nyeri 2: Substansial
3 RR 3: Moderate
4. Nadi 4: Mild
5. Tekanan darah 5: Normal
6. Rubbing affect area
NIC : Analgesic Administration

No Intervensi Evaluasi
1 Tentukan lokasi, karakteristik, Evaluasi ketepatan lokasi luka,
kualitas, dan tingkat keparahan batasan karakteristik, tingkat kualitas,
nyeri sebelum pemberian dan tingkat keparahan nyeri yang
medikasi pasien dirasakan klien sebelum pemberian
medikasi pasien dengan baik.

2 Cek medical order obat, dosis, Tinjau kembali apakah obat yang di
dan frekuensi obat analgesic orderkan oleh nakes (kemampuan
kolaborasi) terhadap skondisi klien.
Cek indikasi, kontraindikasi, maupun
efek samping obat.
3 Evaluasi kemampuan pasien Tinjau respon klien setelah
dalam pengkonsumsian obat konsumsi/menggunakan obat dan
analgesik, rute dan dosis diskusikan pilihan pengobatan lain
yang lebih nyaman dan aman
terhadap klien.
4 Tentukan obat analgesic sesuai Tinjau kembali efek, efek samping,
tipe dan keparahan nyeri indikasi dan kontraindikasi obat
analgesik sesuaikan dengan status
kesehatan klien.
5 Monitor TTV sebelum dan Evaluasi perubahan-peruahan tanda
sesudah pemberian obat vital serta kemungkinan penyebab
analgesik terjadi perubahan tersebut seperti
alat pantau TTv yang lepas atau tidak
terpasang dengan benar.
6 Kaji riwayat alergi pasien Tinjau ulang apakah klien benar-
terhadap obat analgesic benar memiliki/tidak memiliki alergi
terhadap bahan apapun.
7 Evaluasi efektivitas analgesic Lakukan observasi dengan melihat
setiap setelah pemberian, langsung keadaan klien serta
observasi segala tanda dan menanyakan respon atau apa yang
 gejala seperti depresi dirasakan klien setelah diberikan
pernafasan, mual, muntah, analgesik. Evaluasi adanya tanda
mulut kering, dan konstipasi dan gejala seperti depresi
pernafasan, mual, muntah, mulut
kering, dan konstipasi
8. Ajarkan tentang penggunaan Klien paham tentang penggunaan
analgesic , strategi mengurangi obat analgesik serta klien dapat
efek samping, dan ekspektasi mengetahui strategi agar efek
dalam mengurangi tingkat nyeri. samping obat berkurang dan nyeri
klien berkurang.

NIC : Pain Management

No. Intervensi Evaluasi
1 Kaji lokasi, karakteristik, Evaluasi ketepatan lokasi luka,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, batasan karakteristik, tingkat kualitas,
intensitas /tingkat keparahat dan tingkat keparahan nyeri (rasa
nyeri. sakit secara regular (misal setiap 2
jam x 12). Catat karakteristik, lokasi
dan intensitas (skala 0 10).
2 Berikan perhatian penuh pada Kaji secara rutin respon klien
pasien dalam analgesic care sebelum dan setelah penggunaan
analgesik.
3 Menentukan dampak dari Evaluasi kemugkinan-kemungkinan
pengalaman nyeri dalam yang akan terjadi pada klien
kualitas hidup pasien (tidur, pol berdasarkan riwayat klien
makan, akyivitas, kognitif, sebelumnya terkait nyeri. Seperti
mood, hubungan sosial, susah tidur, menangis, tidak berdaya,
lingkungan kerja,dll) dan lain sebagainya.
4 Ajarkan pasien dalam Review kembali apakah klien mampu
monitoring nyeri sendiri dan menjelaskan dan mengerti cara yang
intrevensinya tepat monitor rasa nyeri serta
menangani rasa nyeri tersebut
 5 Ajarkan prinsip management Klien mengerti, memahami, dan
nyeri menerapkan prinsip-prinsip
management nyeri yang telah
diajarkan.
6 Ajarkan teknik non farmakologi Klien mengerti, memahami, dan
seperti relaksasi, hypnosis,dll menerapkan cara-ara agar
sebelum, setelah, dan selama mengurangi nyeri seperti pengalihan
nyeri berlangsung untuk fokus (distraksi) terhadap nyeri.
mengurangi nyeri
7 Monitor kenyamanan dan Kaji respon klien mengenai tingkat
kepuasan pasien dalam kenyamanandan tingkat kepuasan
management nyeri klien selama dan setelah perawatan
dan managemen nyeri yang
dirasakan.

2. Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan Integritas Jaringan b/d cedera fisiologis
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 5 x 24 jam jaringan luka
pasien membaik dan tidak terjadi infeksi lanjutan.
Kriteria Hasil :
Setelah intervensi, pada indikator NOC dicapai level yang diharapkan.

NOC : Wound Healing : Primary & Secondary Intention

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1. Kejelasan Tepi luka 1: None
2. Granulasi 2: Limited
3 Bentuk skar 3: Moderate
4. Penurunan luas luka 4: Subtantial
5: Extensive

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1. Drainase purulen 1: Extensive
2. Nekrosis 2: Substansial
 3 Terowongan luka 3: Moderate
4. Kenaikan suhu tubuh 4: Limited
5: None

NOC : Tissue Integrity : Skin & Mucouse Membranes

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1. Kemerahan 1: Severe
2. Indurasi 2: Substansial
3 Lesi kulit 3: Moderate
4. Lesi membran 4: Mild
5: None

NIC : Wound Care

No Intervensi Evaluasi
1. Membersihkan luka dengan Kondisi luka pasien sudah mulai
menggunakan NS atau bersih, sehingga dapat mengurangi
pembersih non-toksik, apabila timbulnya infeksi
diperlukan
2. Melakukan monitoring mengenai Karakteristik luka pada kaki pasien
karakteristik luka, termasuk seperti adanya drainage,warna kulit,
drainage, warna, ukuran, dan ukuran luka, dan bau sudah mulai
adanya bau membaik secara perlahan
3. Melakukan perawatan ulcer Ulcer pada kaki pasien mulai
yang ada pada kulit kaki membaik dari pada sebelumnya
4. Menjaga teknik steril apabila Tidak terdapat tanda dan gejala yang
diperlukan ketika melakukan memperburuk kondisi luka pada kaki
perawatan luka pasien, seperti infeksi
5. Memberikan instruksi kepada Pasien dan keluarga mengerti
pasien dan keluarga mengenai tentang cara melakukan perawatan
cara perawatan pada luka luka secara mandiri yang dilakukan di
rumah
6. Memberikan penjelasan kepada Pasien dan keluarga mengetahui
pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi yang bisa
 tanda dan gejala timbulnya timbul akibar adanya luka, sehingga
infeksi pada daerah luka bisa dicegah
7. Mencatat lokasi luka, ukuran Ukuran luka, kondisi, dan lokasi luka
luka, dan kondisi fisik luka pasien tidak semakin menyebar
kebagian yang lainnya
8. Apabila diperlukan, pasien Kondisi luka kaki pasien tidak
diberikan saran untuk semakin memburuk, dengan
melakukan diet (konsumsi gizi terkontrolnya asupan kalori pasien
seimbang penderita diabetes)

NIC : Infection Control

No Intervensi Evaluasi
1. Tetap menjaga ketepatan dalam Tidak terjadi kesalahan saat
melakukan perawatan luka perawatan luka yang menyebabkan
pasien kondisi luka pasien semakin buruk
2. Mempertimbangkan intake Intake nutrisi pasien tetap terjaga
nutrisi pasien tetap terkontrol dengan baik, sehingga tidak
secara baik (tepat) meningkatkan kadar gula darah
pasien dan memperparah luka
3. Mengatur terapi antibiotik Resiko infeksi menjadi berkurang
apabila pasien diberikan terapi setelah diberika terapi antibiotik
antibiotik oleh dokter
4. Mengajarkan kepada pasien Pasien dan keluarga sudah
dan keluarga tentang tanda dan mengetahui tentang tanda dan gejala
gejala infeksi, dan meminta terjadinya luka pada kaki, sehingga
pasien untuk segera ke layanan infeksi dapat terkontrol
kesehatan apabila terjadi tanda
dan gejala infeksi
5. Mengajarkan kepada pasien Luka pada kaki pasien semakin
dan anggota keluarga cara membaik dan tidak timbul infeksi
menghindari infeksi
3. Diagnosa Keperawatan :
Kurang Pengetahuan b/d kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan
serta tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 2 klien dan keluarga
dapat memahami informasi seputar penyakit yang diderita, memahami
proses penyakit dan manajeman gaya hidup sesuai kondisi.
Kriteria Hasil :
Setelah intervensi, pada indikator NOC dicapai level yang diharapkan.

NOC : Knowledge : Diabetes Management

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1. Penyebab dan faktor yang 1: Tidak Mengetahui
berkontribusi 2: Mengetahui
2. Tanda dan gejala awal Terbatas
penyakit 3: Mengetahui
3. Hiperglikemi dan gejala sedikit
yang berhubungan 4: Mengetahui
4. Pencegahan hiperglikemi 5: Sangat
5. Prosedur yang diikuti pada Mengetahui
pengobatan hiperglikemi
6. Efek terapi obat
7. Efek samping obat
8. Efek merugikan obat

NIC : Teaching : Disease Proscess

No Intervensi Evaluasi
1. Minta klien untuk mengulangi Pasien dan keluarga mengutarakan
materi yang diberikan. mengenai pemahaman pada penyakit
dan kondisi pasien yang sekarang

2. Menggambarkan tanda dan

Pasien mampu menyebutkan tanda
gejala umum penyakit
dan gejala yang muncul pada
 penyakit yang dideritanya.

3. Menggambarkan proses Pasien mampu menjelaskan proses

penyakit penyakit yang dideritanya.

4. Memberikan informasi kepada Pasien mengutarakan pemahaman

pasien tentang penyakitnya mengenai penyakit yang dideritanya
sehingga pasien merasa tenang dan
rasa cemas berkurang.

5. Diskusi mengenai terapi yang Pasien megetahui jenis-jenis terapi

sesuai yang akan dilakukan dalam proses
pengobatannya, serta melakukan
terapi dengan baik

NIC : Teaching : Foot Care

No Intervensi Evaluasi
1. Periksa kulit untuk mengetahui Setelah dilakukan pemeriksaan kulit,
adanya iritasi, retak, lesi, dapat ditentukan bahwa pada klien
katikumul, kapalan, atau edema. terdapat edema pada kakinya.
2. Diskusikan dengan pasien Setelah melakukan diskusi tentang
mengenai perawatan rutin kaki perawatan kaki, pasien dapat
mengetahui cara perawatan kaki
dengan benar.

3. Monitor edema pada kaki dan Edema pada kaki pasien semakin
tungkai kaki mengempes.dan berkurang yang
menandakan luka semakin membaik.

4. Anjurkan pasien mengenai Pemeriksaan kaki ketika sensasi

pentingnya pemeriksaan kaki mulai berkurang dapat mencegah
terutama ketika sensasi mulai perburukan kondisi dan komplikasi
terasa berkurang. yang mungkin terjadi.
 DAFTAR RUJUKAN

Judith, M Wilkinson, etc. 2011. Buku Saku Dignosis Keperawatan (NANDA

,NIC, NOC) Ed 9.Jakarta: ECG
Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : MediAction
NANDA International. 2015-2017. Tenth edition. Nursing Diagnoses Definitions
and Classification. Oxford : Wiley Blackwell
NIC (Nursing Interventions Classification). Sixth edition. 2013. Elsevier : Mosby
NOC (Nursing Outcomes Classification). Fifth edition. 2013. Elsevier : Mosby