C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang : diisi menurut sudut pandang atau
kata kata pasien/ keluarga/orang lain, yang meliputi: (1. onset: waktu awal
terjadinya gangguan, 2. Stressor(waktu awal muncul): jenis macam dan mutu, 3.
simtom : tanda dan gejala, 4. fungsi global : fungsi okupasi/ fungsi utama, fungsi
sosial/ hubungan sosial, fungsi pemanfaatan waktu luang, fungsi perawatan diri,
fungsi nilai realitas), 5. durasi ( perjalanan penyakit : waktu (hari, pekan/minggu,
bulan, tahun) dan mutu ( membaik, menetap, memburuk, fluktuatif {dominan
baik atau dominan buruk }), faktor yang memperingan dan memperberat{masuk
stresor tapi dalam kronologis perjalanan penyakit})
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya, meliputi :
1. Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
2. Riwayat penyakit Medis Umum
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (jenis, dosis, waktu dan
frekuensi )
2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
b. Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan
d. Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran
f. Riwayat hukum
g. Riwayat sosial
h. Riwayat psikoseksual
C. Pembicaraan
1. Kualitas :
2. Kuantitas :
D. Persepsi dan gangguan persepsi
1. Persepsi normal/tdk ada gg psikologi fgs jiwa/mental
2. Halusinasi : +/-
Visual ( +/- )
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/- )
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
Gustatorik ( +/-)
3. Ilusi
Visual ( +/-)
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/-)
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
4. Depersonalisasi (+ / - )
5. Derealisasi ( +/-)
G. Pengendalian impuls :
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
I. Pertimbangan (judgement) : pertimbangan sosial (sikap dan tindakan/ respon) ex:
kebakaran apa yg harus dilakukan??
J. Tilikan (insight) : kemempuan dirinya menilai akan gangguan bahwa
dirinya sakit serta ada tidaknya dorongan untuk mencari pengobatan secara
sederhana ada 3: 1. Tilikan sesungguhnya(normal) 2. Tilikan intelektual 3. tilikan
terganggu (ada gradasi)
B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :
V. FORMULASI DIAGNOSIS
A. Intisari riwayat psikiatrik
1. Data identitas dan keluhan utama
X1 x = simtom &GAF
40
50
60
70
80
90
100 y
3. Riwayat pramorbid
Masa prenatal dan postnatal :
Anak awal :
Anak pertengahan :
Anak akhir :
4. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :
b. Riwayat pekerjaan :
c. Riwayat pernikahan :
d. Riwayat keagamaan :
e. Riwayat kemiliteran :
f. Riwayat hukum :
g. Riwayat sosial :
i. Riwayat psikososial :
j. Riwayat keluarga :
Genogram
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :
VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
Berdasarkan Objek
Terapi Individu
Terapi keluarga
Terapi Reedukatif
Terapi Rekonstruktif
VIII. PROGNOSIS
LAMPIRAN I
(Wawancara Pemeriksaan Status Mental)
LAMPIRAN II
(Hasil Pemeriksaan Penunjang)
LAMPIRAN III
(Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang
bermakna)