Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permintaan Pemeriksaan Lab

    Diunggah oleh

    mujiono
    23 tayangan2 halaman
    ooo

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    ooo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan2 halaman

    Permintaan Pemeriksaan Lab

    Diunggah oleh

    mujiono
    ooo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    UPTD PUSKESMAS KESAMBEN UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
    Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben
    Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61484 Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61484
    Telp. 085606444288 Email : pkmkesamben@gmail.com Telp. 085606444288 Email : pkmkesamben@gmail.com
    Website : puskesmaskesamben.blogspot.com Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

    PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


    Nama :. L / P, Umur : Tahun Nama :. L / P, Umur : Tahun
    Alamat :. Poli Pengirim :. Alamat :. Poli Pengirim :.
    HEMATOLOGI URINE LENGKAP GLUKOSA DARAH HEMATOLOGI URINE LENGKAP GLUKOSA DARAH
    Darah Lengkap Urine Lengkap Sewaktu (GDA) Darah Lengkap Urine Lengkap Sewaktu (GDA)
    Hemoglobin Albumin Puasa* Hemoglobin Albumin Puasa*
    Leukosit Reduksi 2 Jam PP Leukosit Reduksi 2 Jam PP
    Hitung Jenis Urobilin Hitung Jenis Urobilin
    LED Bilirubin FESES LENGKAP LED Bilirubin FESES LENGKAP
    Trombosit Sedimen FL Trombosit Sedimen FL
    Hematokrit Kehamilan Mikroskopis Hematokrit Kehamilan Mikroskopis
    Eritrosit Makroskopis Eritrosit Makroskopis
    Golongan Darah FAAL GINJAL Golongan Darah FAAL GINJAL
    Malaria Ureum (BUN) FAAL HATI Malaria Ureum (BUN) FAAL HATI
    Waktu Perdarahan (BT) Kreatinin Bilirubin Total Waktu Perdarahan (BT) Kreatinin Bilirubin Total
    Waktu Pembekuan (CT) Uric Acid Bilirubin Direk Waktu Pembekuan (CT) Uric Acid Bilirubin Direk
    SGOT SGOT
    LEMAK DIRECT PREPARAT SGPT LEMAK DIRECT PREPARAT SGPT
    Cholesterol Total BTA Sputum Protein Total Cholesterol Total BTA Sputum Protein Total
    Trigleserida BTA Kusta Albumin Trigleserida BTA Kusta Albumin

    IMUNOLOGI IMUNOLOGI
    Widal Widal
    Ket : * = Puasa 8 12 Jam Ket : * = Puasa 8 12 Jam
    Mohon diberi tanda (V) pada pemeriksaan yang dikehendaki Mohon diberi tanda (V) pada pemeriksaan yang dikehendaki

    Jombang, .................................... Jombang, ....................................


    Pasien Dokter Yang Meminta Pasien Dokter Yang Meminta

    ______________ _______________ ______________ _______________

    Anda mungkin juga menyukai