( Discharge Summary )
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penyakit :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda vital : Tekanan darah: Suhu : Nadi : Frekwensi napas:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DIAGNOSIS AKHIR
TINDAKAN
TERAPI
Jakarta, ..
No../Rev./FRI/20.. (........)
Tanda tangan & nama dokter