Anda di halaman 1dari 1

RINGKASAN KELUAR

( Discharge Summary )

No. Rekam Medis

Nama pasien : ....


Tanggal lahir : Umur : .Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.


Klinik : Ruangan : .....

ANAMNESIS
Keluhan utama :

Riwayat penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda vital : Tekanan darah: Suhu : Nadi : Frekwensi napas:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI / DIAGNOSTIK LAIN

DIAGNOSIS AKHIR

TINDAKAN

TERAPI

KEADAAN WAKTU PULANG

Jakarta, ..

No../Rev./FRI/20.. (........)
Tanda tangan & nama dokter

Anda mungkin juga menyukai