FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD

(SURVEY MAWAS DIRI)

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DASUK

I . DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Kepala Keluarga (KK) :
Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Jenis kelamin : .......................................................
Agama : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Alamat lengkap : .......................................................
Suku bangsa : ........................................................
Status perkawinan : ...................................................................................................
Bahasa sehari-hari : ...................................................................................................
Tabel Komposisi Keluarga

HUBUNGAN
NO NAMA UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
DENGAN KK

II. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

Petunjuk : pilihlah jawaban berikut yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan keluarga anda dengan memberi
tanda (X). Jawaban dapat lebih dari sat pilihan.

A. Lingkungan F isik / Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak

2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari (mandi, mencuci, memasak, minum ) ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya...........

3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?

a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan
d. Lainnya.........

4. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?

a. Toilet
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya........

5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?

a. Tempat penampungan khusus
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Diangkut petugas

6. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi?

a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
c. Lainnya........
7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu
d. Tidak pernah

8. Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?

a. Ada
b. Tidak

9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum minuman beralkohol ?

a. Ya
b. Tidak

B. Ekonomi :

10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

12.Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?

a. Ya
b. Tidak

14. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?

a. Ya
b. Tidak

15. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?

a. Ya
b. Tidak

C. Keamanan dan Transportasi

16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............

17. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................

D. Komunikasi dan Rekreasi :

18. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?

a. Telepon
b. Internet
c. Surat
d. Lainnya..........

19. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?

a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya...........
20. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya.........

E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :

21.Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?

a. Ya, topik...........
b. Tidak

22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat / mencari pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah
d. Lainnya.............

23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
a. Pernah, jenisnya................
b. Tidak pernah

24. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai ?
a. Ya
b. Tidak

25. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek swasta) yang ada ?
a. < 1km
b. 1-5 km
c. 6-10 km

26. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?

a. Jalan Kaki
b. Kendaraan Pribadi
c. Angkutan Umum

F. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita :

27. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak

28. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
a. Ya
b. Tidak

29. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

30. Apakah bayi, batita dan balita telah memiliki KMS ?

a. Sudah
b. Belum

G. Kesehatan Remaja :

31. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya...........
b. Tidak

32. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku negatif (seperti mabuk, merokok dll )
e. Lainnya..........
H. Kesehatan Ibu Hamil :

33. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

34. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?

a. Sudah
b. Belum

35. Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak. Alasannya

36. Siapa yang menolong persalinan anak terakhir anda?

a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun Bayi
c. Lain-lain

I. Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS) :

37. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?

a. Pil KB
b. Suntik KB
c. Susuk (inplant)
d. IUD (spiral)
e. Kontrasepsi mantap (steril)
f. Lainnya.........

38. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya, sebutkan.........
b. Tidak

J. Kesehatan Lansia :

39. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?

a. Ya
b. Tidak

40. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (kencing manis)
e. Lainnya...........

K. Gizi :

41. Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak

42. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan?

a. Ditutup
b. Tidak ditutup

43. Bagaimana anda menyimpan garam?

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

L. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :

44. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam berdarah, pnemonia, TB Paru, diare, campak,
thipoid, hepatitis dll ) dalam 6 bulan terakhir?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
45. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll
)?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak

46. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebab............
b. Tidak

M. Politik dan Pemerintahan :

47. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?

a. Askes
b. Jamkesmas
c. JKBM ( Jaminan Keehatan Bali Mandara )
d. Jamsostek
e. Lainnya........

II. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA

Petunjuk : Berilah tanda ( V) pada kolom yang sesuai !

NO URAIAN YA TIDAK
1 Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas lantai Kamar )
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen
4 Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
7 Kondisi SPAL bersih dan lancer
8 Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan terawat baik
9 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik
Perkembangan jentik nyamuk
10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan
12 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
13 Ada jamban / WC keluarga
14 WC bersih dan berfungsi baik
15 Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada kecelakaan
16 Ada KMS bumil (keluarga dengan bumil)
17 Ada KMS balita (keluarga dengan bayi dan balita)
18 Ada KMS lansia (keluarga dengan lansia )
19 Jarak sumur dengan sepitenk 10 meter
20 Rumah permanen