STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Friyoga Syahril
NIM : 030.10.110
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 65 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pemulung Pendidikan : SD

Alamat : Genuk Tgl masuk RS : 27 November 2014

I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 November 2014 pukul 17.00 WIB di bangsal
Irna dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama:
Sesak nafas
B. Keluhan Tambahan
Nyeri dada, Nyeri Perut, batuk, kedua kaki bengkak.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset dan Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 27
November 2014 pukul 14.21 WIB dengan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS.
Kualitas
Sesak nafas saat aktivitas maupun istirahat.
Kuantitas
Sesak nafas dirasakan semakin memberat saat aktivitas.
Faktor memperberat
Aktivitas ringan dan berat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 1
 Faktor yang memperingan
Posisi terduduk.
Gejala penyerta
Nyeri dada, Nyeri Perut, batuk, kedua kaki bengkak.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 bulan SMRS yang dirasakan semakin memberat. Sesak dirasakan hilang
timbul. Sesak dirasakan saat aktivitas berat maupun ringan dan tidur dengan posisi
terlentang. Pasien mengaku sesak akan berkurang apabila istirahat dengan posisi
duduk. Ketika tidur pasien sering terbangun karena sesak, tidak jarang pasien
batuk batuk ketika dalam posisi terlentang saat tidur.batuk lebih sering di malam
hari.batuk tanpa disertai dengan dahak dan darah. Pasien mengaku lebih nyaman
tidur dengan menggunakan bantal tinggi. Sesak nafas pada malam hari, sesak
nafas dengan suara ngik.
Sesak juga disertai dengan nyeri dada. Nyeri dada bersifat hilang timbul.
Nyeri dada berdurasi 20 menit. Nyeri dada juga menjalar ke leher, pundak dan
punggung kiri belakang. Pasien juga mengaku kedua kakinya mengalami
bengkak 2 minggu SMRS.
1 bulan SMRS, os merasakan nyeri perut. Nyeri perut terasa dibawah iga
sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri ketika ditekan. Nyeri perut
tanpa disertai mual dan muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Os mempunyai tekanan darah tinggi sejak 2 tahun.
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat sakit gula disangkal
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit gula disangkal.
Riwayat asma disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 2
 Riwayat alergi obat disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat bekerja sebagai pemulung dan biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS
non PBI.

Daftar Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea (+) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Gagal Ginjal Kronik
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Nyeri kepala ( - ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 3
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( + ) Ortopnoe
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung
( - ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Sukar menelan
( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna hitam
( + ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 4
 ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah

( + ) Bengkak kedua tungkai ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 27 November 2014 pukul 17.10 WIB)

A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 160/100
161/112 mmHg (saat di IGD)
Nadi : 116 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasaan : 28 x/menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan :
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 5
Kulit
Warna : coklat Jaringan Parut :-
Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat Turgor : baik
Ikterik : (-) Oedema : (-)
Spider navy : (-) Venetaksi : (-)
Palmar eritem : (-) Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem -/- Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis -/- Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan mata : tidak diperiksa

Telinga
Penyumbatan : tidak ada Serumen : -/-
Pendarahan : tidak ada Cairan : -/-
Mulut
Bibir : dalam batas normal
Langit-langit : normal Lidah : normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 6
 Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Thorax
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V lateral linea midclavicula sinistra,
kuat angkat 1 jari.
Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri bawah : ICS V lateral linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (+), gallop (-)
murmur di area mitral pada fase sistolik, grade V/VI
murmur di area aorta pada fase diastole, grade IV/VI.

Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
Perkusi : redup pada basal kedua paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler melemah pada kedua lapang paru, ronkhi
basah halus di seluruh lapang paru +/+, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-).
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : Shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 7
 Hati :teraba 2 jari dibawah costa kanan di linea midclavikularis
kanan. Konsistensi lunak, tepi tidak teraba dan disertai dengan
nyeri.
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : baik baik
Kekuatan : baik baik
Oedem : tidak tidak
Petechie : tidak ada tidak ada
Akral dingin : tidak ada tidak ada
.
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan : baik baik
Kekuatan : kuat kuat
Oedema : tidak ada tidak ada
Petechie : tidak ada tidak ada
Akral dingin : tidak ada tidak ada

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab darah (27 November 2014)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 8
 Darah rutin Hasil Nilai Normal
Hb 13,4 12 -16 g/dL
Ht 38,40 37-47 %
Leukosit 11,700 4.8 - 10.8 /uL
Trombosit 319 150 - 400 103/uL
GDS 98 70-115 mg/dl
Bilirubin Direk 0,22 0,0-0,35 mg/dl
Bilirubin Total 0,63 0,0-1 mg/dl
Ureum 56,3 15,0-43,0 mg/dl
Creatinin 0,9 0,7-1,1 mg/dl
Kolesterol Total 144 < 200 mg/dl
Trigliserida 122 50-200 mg/dl
SGOT 45 < 31 U/L
SGPT 38 < 31 U/L
CKMB 87 0-24 U/L
Natrium 141,0 134-147,0 mmol/L
Kalium 4,60 3,50-5,20 mmol/L
Kalsium 1,13 1,12-1,32 mmol/L
HbsAg Negative Negative
LED 1 jam 30 0-15 mm

Hasil pemeriksaan Sputum tanggal 29 November 2014

Tanggal pemeriksaan Specimen dahak Hasil
29 november 2014 A (Sewaktu) Negative / (-)
29 november 2014 B (Pagi) Negative / (-)
29 n0vember 2014 C (Sewaktu) Negative / (-)

FOTO THORAX ( 27 November 2014)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 9
 Kesan:
Cor : Cardiomegali, LVH
Pulmo : Edema Paru
Efusi Pleura Duplex

Hasil USG tanggal 28 November 2014

Hepatomegali disertai dengan pelebaran vena hepatica, cenderung gambaran
kongestif liver
Efusi pleura duplex
EKG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 10
 Irama : sinus takikardi
Heart Rate : 100 x/menit
Axis : I (+), AVF (-) : left axis deviation
Gelombang P : 0, 04
PR interval : 0,1
QRS kompleks : Q patologis (-), R wave progression (+), R di V5 > 25 mm, R
biphasic (-)
ST Segmen : ST depresi (-)
Gelombang T : T inverted (- )
Kesan : sinus Takikardi, LVH, VES Quadrigeminy

RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 65 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RSUD
Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS yang dirasakan semakin
memberat. Sesak dirasakan saat aktivitas berat maupun ringan dan tidur dengan posisi
terlentang. Ortopnoe (+), Paroxismal Nocturnal Dyspnoe (+). Batuk juga sering dimalam
hari. Pasien juga mengaku kedua kakinya pernah mengalami bengkak namun saat ini sudah
membaik. Sesak juga disertai dengan nyeri dada. Nyeri dada bersifat hilang timbul. Nyeri
dada berdurasi 20 menit. Nyeri dada juga menjalar ke leher, pundak dan punggung kiri
belakang. Pasien juga mengaku kedua kakinya mengalami bengkak sejak 2 SMRS.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 11
 1 bulan SMRS, os merasakan nyeri perut. Nyeri perut terasa dibawah iga sebelah
kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri ketika ditekan. Nyeri perut tanpa disertai mual
dan muntah.
Riwayat hipertensi (+) selama 2 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya hipertensi. Pemeriksaan leher didapatkan
JVP yang meningkat. Pada pemeriksaan fisik jantung, didapatkan adanya cardiomegali.
Pemeriksaan paru didapatkan adanya retraksi sela iga (+), perkusi redup pada kedua basal
paru, ronchi basah halus pada seluruh lapang paru. Terdapat oedema pada ekstermitas
inferior.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 11,700 uL, Ureum 56,3 mg/dL,
SGOT 45 U/L, SGPT 38 U/L.
Pada Foto thorax didapatkan adanya cardiomegaly, edema pulmonal, efusi pleura
duplex. Pada hasil USG abdomen di dapatkan Hepatomegali disertai dengan pelebaran vena
hepatica cenderung gambaran kongestif liver, Efusi pleura duplex. EKG ditemukan kesan
sinus takikardi, LVH dan VES Quadrigeminy

DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA III
Dasar diagnosis:
- Anamnesis:
Sesak nafas saat aktivitas berat dan ringan
Membaik dengan istirahat
Ortopnoe
Paroxismal Nocturnal Dyspnoe (+)
Kedua kaki bengkak
Riwayat hipertensi (+)
Batuk malam hari
- Pemeriksaan Fisik:
Hipertensi
JVP meningkat
Cor : Cardiomegali
Ronki basah
Udem tungkai.
- Pemeriksaan Penunjang:
o Foto thorax : Cardiomegali, Edema pulmo, efusi pleura dextra duplex
o USG abdomen: Hepatomegali disertai dengan pelebaran vena hepatica
cenderung gambaran kongestif liver, Efusi pleura duplex

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 12
 o EKG : sinus takikardi.

Kriteria Framingham :
Mayor : Paroksismal nokturnal dispneu
Ronki paru
Edema akut paru
Kardiomegali
JVP meningkat
Minor : Dyspnoe DEffort
Efusi pleura
Batuk di malam hari
Hepatomegali
Takikardi

Leukositosis
Dasar diagnosis:
- Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium : leukosit 11,700 UL
Hipertensi grade II
Dasar diagnosis :
Tekanan Darah : 161 /112 mmHg
Mitral Regurgitasi dan Regurgitasi Aorta
Dasar diagnosis:
MR : murmur di area mitral pada fase sistolik, grade V/VI
AS : murmur di area aorta pada fase diastole, grade IV/VI.

Uremia
Laboratorium : Ureum 56,3 mg/dL
Colic abdomen
Dasar diagnosis :
Pemeriksaan fisik: teraba 2 jari dibawah costa kanan di linea midclavikularis
kanan. Konsistensi lunak, tepi tidak teraba dan disertai dengan nyeri.

USG abdomen : USG abdomen: Hepatomegali disertai dengan pelebaran vena

hepatica cenderung gambaran kongestif liver

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 13
 Insufiensi hepar
Laboratorium : SGOT 45 U/I, SGPT 38 U/I

Takikardi, VES Quadrigeminy, LVH

- Rate : 110 bpm = sinus takikardi
- Didapatkan gambaran VES Quadrigeminy
- LVH = R di V5 > 25 mm
- Foto thoraks : LVH, cardiomegali

RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
o Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)
Istirahat, minimalisir aktifitas
Konsul gizi untuk hipertensi dan CHF, dan gangguan fungsi hepar.
Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur

Medikamentosa
O2 3 L/menit
Infus RL (sesuaikan dengan output +IWL)
Inj. Ranitidin 2x1 amp
CHF
Inj Furosemid 3 x 1 amp
Hipertensi grade II
Amlodipin 1x10mg
Candesartan 1x 8mg
Gangguan fungsi hepar
Hepamers 2x1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 14
 Leukositosis
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Colic abdomen
Inj. Metil prednisolon 2x 125 mg

TAMBAHAN MEDIKAMENTOSA
PO Spirinolakton 1 x 250 mg
PO ISDN 3 x 5 mg
PO Digoxin -00
PO Micordis 1 x 80 mg
Ambroxsol 3x1
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
ECHOCARDIOGRAFI : untuk memastikan MR dan AR
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt
Periode 27 September 2014 03 januari 2015 15