Mohon di isi perpasien :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Perawatan :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Operasi : ex:Ya, multipel lipoma &SC

Riwayat Alergi :
Riwayat Kecelakaan :
Tekanan Darah Tinggi :
Diabetes / kencing
manis :
Penyakit Jantung :
stroke :
Penyakit paru :
Penyakit Ginjal :
Penyakit Kuning /
Hepatitis :
Tumor/kanker :
Riwayat Penyakit Keluarga
Tekanan Darah Tinggi :
Diabetes / kencing
manis : ex: ya, tidak minum obat
Penyakit Jantung :
stroke :
Penyakit paru :
Penyakit Ginjal :
Penyakit Kuning /
Hepatitis :
Tumor / Kanker :

Riwayat Kebiasaan
Minum Alkohol : ex: Ya,1 loki perhari
Minum Kopi : ex: Ya, 3 cangkir perhari
Merokok : ex: ya 1 bungkus perhari
Olah raga : ex: 3x seminggu lari pagi

Riwayat obat- obatan:

(ex: aspirin 1x sehari setiap pagi sesudah makan, amlodipine 5 mg setiap pagi)