Borang 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 1987

[Subseksyen16(1)]
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
** Lelaki ** Perempuan
A. MAKLUMAT PEMOHON B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama 1. Nama

2. Nama Lain (Jika Ada) 2. Nama Lain (Jika Ada)

3. No. K.P / Pasport 3. No. K.P / Pasport

4. Tarikh Lahir 4. Tarikh Lahir

5. Umur Tahun Bulan 5. Umur Tahun Bulan

6. a. Alamat Kad Pengenalan 6. a. Alamat Kad Pengenalan

Poskod Poskod

b. Alamat Tempat Tinggal b. Alamat Tempat Tinggal

Poskod Poskod

7. Agama Asal 7. Agama Asal

8. Bangsa/Ras 8. Bangsa/Ras
9. Warganegara 9. Warganegara
10. Taraf Pendidikan (Ijazah,Dip., SPM/dll) 10. Taraf Pendidikan (Ijazah,Dip., SPM/dll)

11. Sektor Pekerjaan (Kerajaan / Swasta / Badan berkanun) 11. Sektor Pekerjaan (Kerajaan / Swasta / Badan berkanun)

12. Jawatan 12. Jawatan

13. Pendapatan 13. Pendapatan

RM sebulan RM sebulan

14. Tarikh Memeluk Islam 14. Tarikh Memeluk Islam

15. Bil. Daftar Memeluk Islam 15. Bil. Daftar Memeluk Islam
16. Status (Teruna/Duda/Beristeri/Dara/Janda/balu/thayyib) 16. Status (Teruna/Duda/Beristeri/Dara/Janda/balu/thayyib)

17. Tel: Rumah : 17. Tel: Rumah :

Pejabat : Pejabat :
H/P : H/P :

** Tandakan P pada yang berkenaan.

1
C. MAKLUMAT CADANGAN MENGENAI PERKAHWINAN
1. Tarikh Cadangan Berkahwin 4. Mas Kahwin
Masihi RM Sen
Hijrah * Tunai/Hutang

2. Alamat Tempat Berkahwin 5. Belanja Hantaran

RM Sen

6. Pemberian Lain

.......................................................................
Poskod .
.......................................................................
.
.......................................................................
3. Tarikh Akad Nikah 7. Nama Jurunikah/Pendaftar

D. PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan di atas adalah benar.
2. Saya berikrar bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar
dan sekiranya palsu, maka telah melakukan satu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 38
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 1987.

Tarikh :H .....
M Tandatangan
E. MAKLUMAT WALI (Dipenuhkan oleh pemohon perempuan sahaja)

1. Nama 2. No. KPT / Pasport

(Lama)
(Baru)

3. Tarikh Lahir 4. Umur Tahun

5. Alamat Sekarang 6. No. Telefon

7.10 Anak lelaki bapa saudara sebelah bapa

Poskod sebapa ke bawah (sepupu lelaki)
7.11 Bapa saudara bapa seibu sebapa
7. Pertalian dengan pemohon** 7.12 Bapa saudara bapa sebapa
7.13 Anak lelaki bapa saudara bapa sebelah bapa
7.1 Bapa seibu sebapa ke bawah
7.2 Datuk sebelah bapa ke atas 7.14 Anak lelaki bapa saudara bapa sebelah bapa
7.3 Adik beradik lelaki seibu sebapa sebapa ke bawah
7.4 Adik beradik lelaki sebapa 7.15 Bapa saudara datuk sebelah bapa seibu sebapa
7.5 Anak saudara lelaki sebelah bapa seibu sebapa ke bawah 7.16 Bapa saudara datuk sebelah bapa sebapa
7.6 Anak saudara lelaki sebelah bapa sebapa ke bawah 7.17 Anak lelaki bapa saudara datuk sebelah bapa
7.7 Bapa saudara sebelah bapa seibu sebapa seibu sebapa ke bawah
7.8 Bapa saudara sebelah bapa sebapa 7.18 Anak lelaki bapa saudara datuk sebelah bapa
7.9 Anak lelaki bapa saudara sebelah bapa seibu sebapa ke bawah
sebapa ke bawah (sepupu lelaki) 7.19 Sultan

Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa saya adalah wali yang sah mengikut hukum Syarak kepada pemohon
dan mengaku butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar belaka.

Tandatangan Wali

Tarikh:.... ..
Tandangan Wali

* Potong mana yang tidak berkenaan

2
F. PENGESAHAN STATUS
Sepanjang pengetahuan saya, disahkan pemohon adalah seorang * teruna/duda/beristeri / anak dara/janda/balu/
thayyib

Tarikh :.. ....

Tandatangan dan Cop
Majikan/Penghulu/Ketua Kampung/
Pengurus Felda.

G. PENGESAHAN PEMASTAUTIN (Jika alamat sekarang tidak sama dengan alamat dalam kad pengenalan)
Adalah saya dengan ini mengesahkan pemohon telah bermastautin di alamat di atas sejak tahun........

Tarikh : .....
Tandatangan dan Cop
Penghulu/Ketua Kampung/
Pengurus Felda.

H. PENGESAHAN PENOLONG PENDAFTAR TEMPAT PEMOHON TINGGAL **

** A. Keterangan yang dicatat oleh permohon di atas ini adalah benar dan permohonan beliau disokong.
** B. Saya mengesahkan bahawa wali pemohon seperti yang tercatat di para E (7) adalah wali yang sah
mengikut Hukum Syarak.

Tandatangan Penolong Pendaftar dan Cop

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini *Diluluskan / Tidakdiluluskan

Tarikh :H.. ..
M Tandatangan Pendaftar dan Cop

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tandakan P pada yang berkenaan.