Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI LAKI 66 TAHUN DENGAN CKD 5 ON HD, CHF NYHA

II, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK EC CKD, GASTROPATI
UREMIKUM, HIPERTENSI STAGE II, HIPONATREMIA SEDANG,
HIPOCALSEMIA BERAT

Oleh:
Purnomo Andimas E. G99161077
Hepy Hardiyanti K. G99162145
Dewi Nareswari G99161032
Bernadeta Ratna Shanti G99162147

Residen Pembimbing

dr. Fitri dr. Sri Marwanta, SpPD. M.Kes

.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI LAKI 66 TAHUN DENGAN CKD 5 ON HD, CHF NYHA

II, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK EC CKD, GASTROPATI
UREMIKUM, HIPERTENSI STAGE II, HIPONATREMIA SEDANG,
HIPOCALSEMIA BERAT

Oleh:
Purnomo Andimas E. G99161077
Hepy Hardiyanti K. G99162145
Dewi Nareswari G99161032
Bernadeta Ratna Shanti G99162147

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Sri Marwanta, SpPD. M.Kes

 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. PS
No. RM : 01390389
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun (01/07/1951)
Alamat : Tegalgede, Karanganyar
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2017
Tanggal dikasuskan : 31 Agustus 2017

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29
Agustus 2017

Keluhan Utama
Mual dan muntah 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan mual dan muntah
1 minggu SMRS. Mual dirasakan setiap kali makan dan frekuensi muntah
kurang lebih 10 kali setiap harinya. Muntah yang dikeluarkan kira-kira satu gelas
belimbing dan bercampur sisa makanan. Penurunan nafsu makan (+),kembung
(+), muntah darah (-), muntah warna kehitaman (-)
Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Sesak
dirasakan memberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Riwayat
terbangun di malam hari akibat sesak (-). Pasien lebih nyaman tidur dengan 2
bantal. Pasien juga mengeluh kedua kaki nya yang bengkak. Batuk (-) pilek (-)
nyeri dada (-) berdebar (-) keringat dingin (-)
Pasien juga mengeluhkan kepala pusing nggliyer dan mata berkunang-
kunang sejak 1 bulan yang lalu. Pasien akhirnya dibawa ke RS Karanganyar dan
mondok selama satu minggu. Beberapa hari kemudian keluhan serupa kembali
dirasakan dan pasien kembali mondok, namun keluhan pasien tetap belum
berkurang.
Pasien BAK sebanyak 1-2 kali per hari -1 gelas belimbing, warna
kuning, tidak disertai rasa nyeri, tidak ada BAK seperti batu atau pasir. Pasien
BAB sebanyak 1 kali per hari, warna kuning, tidak ada BAB hitam encer seperti
petis, nyeri saat BAB (-) darah (-).
Pasien 3 bulan yang lalu pernah dikatakan adanya gangguan ginjal dan
dilakukan cuci darah sebanyak 1 kali di RSUI Kustati dan akhirnya pasien
dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : (+) tidak rutin minum obat
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : (+) di RS Karanganyar dan di RSUI Kustati karena
keluhan mual muntah

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Pasien

Riwayat Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan dan saat ini sudah tidak bekerja. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS PBI.

Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Mual muntah
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyer (+), kepala terasa berat (-), rambut
mudah rontok(-)
Mata : Mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-/-), gatal (-
), mata kuning (-), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga
berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
Leher : Leher kaku (-)
Tenggorokan :Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-).
Sistem respirasi :Sesak napas (+),batuk (-), dahak (-), darah (-) , nyeri dada (-),
mengi (-)
Sistem kardio :Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-
), berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-
), denyut jantung meningkat (-), sesak nafas (+).
Sistem gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang(-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati(-), diare
(-), BAB cair (-), sulit BAB (+), BAB berdarah (-),BAB warna
seperti dempul(-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal :Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak
sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-), leher cengeng
(-)
Sistem genitouterina : BAK sedikit (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-
), sering buang air kecil (-),air kencing warna seperti teh (-
),BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal
pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-),
kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah(-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-).
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-) seperti ditusuk,
lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Agustus 2017 (DPH-III)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
a. Tensi : 165/100 mmHg
b. Nadi : 100x/ menit
c. Nafas : 20x/ menit
d. Suhu : 36.6o C
e. VAS :0
Status gizi
a. BB : 60 kg
b. TB : 155 cm
c. IMT : 24.9 kg/m2
d. Kesan : gizi baik
Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hipopigmentasi (+) dahi,
palmar, plantar pedis, kering(-), teleangiektasis (-), petechie (-),
ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor diameter (3 mm/3 mm),
reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi
(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-), gigi mudah
goyah.
Leher : JVP = 5+4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), sulit
menelan (-)
Thorax :Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, diameter 2.5 cm, teraba di SIC V
linea midclavicularis sinistra
c. Perkusi : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
d. Auskultasi :bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Anterior
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI 2cm lateral
linea medioclavicularis sinistra.
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler (+),suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah halus (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
Belakang
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : Sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI 2cm lateral
linea medioclavicularis sinistra.
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler(+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 16 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), pekak sisi (-), NKCV (-),
d. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium et hipochondriaca sinistra (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas :
Akral dingin - - Oedem - -

- - + +

Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin
(-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-), clubing
 finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas
(-).
Inferior Ka/Ki Wasting muscle (-),oedem (+/+), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 28 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 6.6 g/dl 13.5 17.5
Hct 20 % 33 45
AL 5.0 103 / L 4.5 11.0
AT 38 103 / L 150 450
AE 2.32 106/ L 4.10 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 84.7 /m 80.0-96.0
MCH 28.4 pg 28.0-33.0
MCHC 33.5 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.4 % 11.6-14.6
MPV 7.8 fl 7.2-11.1
PDW 20 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.80 % 0.00-4.00
Basofil 1.00 % 0.00-2.00

Neutrofil 82.60 % 55.00-80.00

Limfosit 11.20 % 22.00-44.00

Monosit 4.40 % 0.00-7.00

Golongan Darah A
KIMIA KLINIK
GDS 101 mg/dl 60-140
Albumine 3.1 g/dl 3.2-4.6
Creatinine 21.3 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 314 mg/dl <50
 ELEKTROLIT
Natrium 128 mmol/l 132-146
Kalium 5.4 mmol/l 3.7-5.4

Calsium 0.96 mmol/l 1.17-1.29

III. RESUME

1. Keluhan utama: mual muntah

2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu SMRS
Mual dirasakan setiap makan, muntah 10 kali per hari 2 gelas belimbing
berupa sisa makanan, darah (-)
Pasien juga mengeluh sesak napas memberat dengan aktivitas berkurang
dengan istirahat sejak 1 bulan SMRS, kaki bengkak (+)
Pasien biasa menggunakan 2 bantal untuk tidur
Pasien merasa pusing nggliyer dan mata berkunang-kunang sejak 1 minggu
SMRS
BAK 1-2 kali sehari sebanyak -1 gelas belimbing
Pernah mondok karena keluhan mual muntah
Pasien pernah cuci darah 3 bulan yang lalu sebanyak 1 kali
3. Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit sedang, compos mentis, konjugntiva pucat (+/+), tekanan
darah: 165/100 mmHg, JVP meningkat, batas jantung melebar caudolateral,
oedem tungkai (+)
4. Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium Darah: Hb 6.6 g/dl, AT 38 ribu L , Albumin 3.1 g/dl.
Creatinine 21.3 mg/dl, Ureum 314 mg/dl.

V. DIAGNOSIS
1. CKD 5 on HD
2. Anemia normokromik normocitik ec CKD
3. CHF NYHA II
4. Hipertensi stage II
5. Gastropati uremikum
6. Hiponatremia sedang
7. Hipocalsemia berat
 RENCANA AWAL

No Rencana
Pengkajian Rencana Rencana
Diagnosis Awal Rencana Terapi
(Assesment) Edukasi Monitoring
Diagnosis
1. CKD 5 on Anamnesis: Pemeriksaan Bedrest total, Penjelasan KUVS/ 4
HD Pemeriksaan fisik: - GDP, duduk kepada pasien jam
Pemeriksaan Penunjang: GD2PP, Diet ginjal 1350 tentang
Lab: HbA1c kkal, protein kondisinya,
GFR: 50gr/hari, garam < terapi dan
(140-66) X 60 = 2,89 2gr/hari prognosis
72 X 21,3 Infus D5% 16 tpm
micro
Syringe pump
Furosemide 200mg,
kecepatan
20mg/jam
CaCO3 500 mg/12
jam PO
 Asam folat 800
mg/24 jam PO

NAC 200 mg/8 jam

Hemodialisa
-
2. Anemia Anamnesis: Urin rutin Penjelasan Balance
normokromik Pemeriksaan fisik:- kepada pasien cairan/24 jam
normositik ec tentang KUVS
CKD kondisinya,
terapi dan
Pemeriksaan Penunjang: prognosis

3. CHF NYHA Anamnesis: Pasien mengeluh - Inf NaCl 0.9 % Penjelasan KUVS/ 4
II sesak nafas saat beraktivitas 6 tpm kepada pasien jam
berat dan sering terbangun - Inj Furosemid tentang
pada malam hari karena 40 mg kondisinya,
sesak nafas. Pasien nyaman terapi dan
tidur dengan 3 bantal. Kaki prognosis
 kanan dan kiri
membengkak.
Pemeriksaan fisik: sesak
napas (+), JVP R+4 cm,
edema ekstemitas bawah
4. Hipertensi Anamnesis : -
stage II Pemeriksaan fisik : -
Pemeriksaan penunjang : -
5. Gastropati Anamnesis : Mual muntah 3 - Inj.
uremikum hari. Merasa mual apabila Omeprazole 4
sehabis makan dan merasa mg/24 jam
berkurang apabila sudah - Inj
muntah Metoclopramid
Pemeriksaan fisik : - 3 mg / 8 jam
Pemeriksaan penunjang : -