Clinical review

Penatalaksanaan kehamilan dengan alloimunisasi RhD

Sailesh Kumar, Fiona Regan
 menggunakan monyet rhesus, menemukan
antigen RhD.

Kehamilan yang dipersulit oleh Pathophysiology

alloimunisasi sel darah merah dapat
menyebabkan anemia janin sekunder akibat
transplasental imunoglobulin G, yang Polipeptida RhD merupakan protein
menyebabkan hemolisis janin progresif. Pada membran integral yang diekspresikan secara
kasus yang parah, janin anemia mengembangkan
eksklusif pada eritrosit. Sekitar 16% orang kulit
asites, edema subkutan, dan efusi pleura dan
perikardial (hidrops fetalis) dan meninggal di putih mengalami RhD negatif karena adanya
rahim. Banyak antibodi yang berbeda (anti-D, penghilangan gen. Selama kehamilan, volume
anti-Kell, anti-c, anti-E, dll) dapat menyebabkan
kecil sel darah merah janin terus masuk ke
penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir.
Tinjauan ini mencakup pengelolaan kehamilan sirkulasi ibu. Perdagangan sel darah merah
yang terpengaruh dengan allogimunisasi RhD. meningkat saat masa gestasi berlangsung.
Prinsip-prinsip penanganan serupa terlepas dari
jenis antibodi yang terlibat, walaupun perawatan Bowman dkk menunjukkan setidaknya 0,01 ml
perlu dilakukan dengan kehamilan yang sel janin pada 3%, 12%, dan 46% wanita pada
dipersulit oleh allivimisasi Kell, di mana
setiap trimester.3 Pada kebanyakan wanita, kadar
konsentrasi antibodi tidak selalu berkorelasi
dengan tingkat keparahan penyakit antigen RhD pada eritrosit janin dan prekursor
Kami mencari PubMed untuk eritrosit tidak merangsang sistem kekebalan
mendapatkan referensi terbaru tentang kemajuan
tubuh ibu. Karena sel darah merah janin cepat
saat ini dalam pengobatan aliansi RhD. Sebagai
tambahan, kami menggunakan panduan tentang dibersihkan oleh sistem retikulo-endotelnya.
perawatan antenatal dan profilaksis dari situs- Namun, ketika sejumlah besar darah janin
situs National Institute for Clinical Excellence
(NICE, www.ni-ce.org.uk) dan Royal College of memasuki sirkulasi ibu, sistem kekebalan
Obstetricians and Gynecologists tubuhnya dirangsang dan klon limfosit B yang
Hydrops fetalis pertama kali dijelaskan
mengenali antigen RhD terbentuk.
pada tahun 1609 oleh seorang bidan Perancis,
Louise Borgeois, 1 setelah kelahiran bayi kembar
yang salah satunya adalah burung edema dan
Respon imunoglobulin IgM anti-D berumur
yang lainnya sangat sakit kuning; Keduanya
meninggal tak lama setelah kelahiran. Namun, pendek, dengan beralih cepat ke produksi IgG.
pada tahun 1940 Landsteiner dan Weiner, Tidak seperti IgM, IgG anti-D
BMJ VOLUME 330 28 MAY 2005
bmj.co 1255
Clinical review
 minggu kehamilan. Sensitisasi kejadian meliputi
Dapat bekerja dengan keguguran terancam, kehamilan ektopik,
menyebabkan mekanisme umpan balik prosedur prenatal invasif (sampling villous
negatif atau dengan menghalangi chorionic, amniosentesis, dll), perdarahan
penentu antigenik RhD pada antepartum, versi cephalic eksternal, cedera perut
selaput sel darah merah, di tertutup, dan cedera intrauterine. Pasien yang
antara mekanisme postulat lemah RhD positif (sebelumnya Du positif)
lainnya. Penyebab paling penting memiliki perbedaan kuantitatif dan bukan
dari antibodi anti-D sekarang kualitatif pada antigen D dan tidak beresiko
adalah imunisasi selama terhadap allogimunisasi RhD. Oleh karena itu
kehamilan, bila tidak ada mereka tidak memerlukan profilaksis dengan
kejadian penyuluhan yang jelas. imunoglobulin anti-D.
Imunisasi akhir selama kehamilan Tata laksana
Riwayat rinci untuk penyebab
pertama bertanggung jawab atas
alloimunisasi (profilaksis yang
18-27% kasus. Imunisasi selama
tidak memadai, kegagalan
kehamilan kedua atau berikutnya
administratif, transfusi darah,
mungkin menyumbang proporsi kasus
dll) harus dilakukan. Rincian
yang sama, walaupun seringkali
kehamilan yang terkena dampak
tidak mungkin membedakan
terlebih dahulu - terutama
sensitisasi akhir dari kegagalan
transfusi di rahim, anemia
profilaksis pada akhir kehamilan
neonatal, dan kebutuhan transfusi
sebelumnya.
tukar atau fototerapi - juga
harus diperoleh. Informasi ini
Rekomendasi terkini untuk immunoprophy-
memungkinkan penilaian risiko
laxis dari Royal College of Obstetricians and
kehamilan. Genotip paternal harus
Gynecologists and NICE adalah sebagai berikut:
dipastikan. Jika heterozigot, ada
4 5 Setelah pengiriman, terlepas dari dosis
kemungkinan 50% bahwa janin RhD
imunoglobulin anti-D yang diberikan secara
positif dan karena itu berisiko.
antenatal, profilaksis pascakelahiran harus
diberikan dan sertakan tes skrining untuk
mengidentifikasi wanita dengan pembesaran
fetomaternal besar yang membutuhkan
imunoglobulin tambahan. Imunoglobulin xAnti-
D harus diberikan setelah kejadian sensitisasi
Pemantauan
sebelum melahirkan dan setelah aborsi
Setelah alloimunisasi terjadi, janin
Imunoglobulin xAnti-D tidak lagi diperlukan
berisiko mengalami anemia, dan risiko ini
pada wanita dengan keguguran yang terancam
nampak meningkat dengan meningkatnya
dengan janin yang layak dan penghentian
konsentrasi. Di Inggris dan Eropa, nilai ambang
pendarahan sebelum usia gestasi 12 minggu
batas 15 IU / ml telah direkomendasikan untuk
pengujian invasif karena hanya penyakit haemo-
Setidaknya 500 IU imunoglobulin anti- lytic ringan yang dicatat dengan tingkat anti-D di
D harus diberikan kepada wanita negatif RhD bawah nilai ini.6 Konsentrasi anti-darah ibu harus
yang tidak peka pada usia 28 minggu dan 34 diperiksa setiap empat minggu. . Di Rumah Sakit
Queen Charlotte dan Chelsea, pasien dirujuk ke
unit obat janin setelah pengukuran ini melebihi 4
IU / ml karena kami memiliki kasus anemia janin
berat bahkan pada konsentrasi yang relatif Institusi lain ambang batas untuk

rendah. Namun, di banyak rujukan tetap pada 15 IU / ml.6 Jika pengujian

paternal menunjukkan heterozigositas, genotipe
janin harus dipastikan.
Pengelolaan alloimunisasi RhD
telah direvolusi oleh dua
penemuan penting. Pertama,
sekarang mungkin untuk membentuk
genotipe Rh janin non-invasif
dengan menggunakan sampel darah
ibu. Dengan menggunakan teknik
reaksi berantai polimerase,
status RhD janin dapat dideteksi
dengan sensitivitas 100 %.7 8 DNA
janin yang diambil dari plasma
ibu dianalisis untuk gen RhD
dengan uji reaksi berantai
polimerase berbasis fluoresensi
yang cukup peka untuk mendeteksi
gen RhD dalam sel tunggal. Teknik
ini telah menghilangkan kebutuhan
akan pengujian janin invasif
untuk memastikan genotip janin.
Genotipe Kell dan c janin
sekarang juga dapat dipastikan
dengan menggunakan metode non-
invasif ini.

Kemajuan kedua dalam manajemen

adalah penggunaan velocime-coba arteri otak
tengah janin (gambar 1) untuk memantau
kehamilan yang terkena. Kecepatan sistolik
puncak lebih besar dari 1,5 kelipatan median
untuk guncangan spesifik adalah prediktif
terhadap anemia janin sedang atau berat, 9
dengan sensitivitas 100% dan tingkat positif
palsu 12%. Namun, metode pemantauan ini harus
digunakan dengan hati-hati setelah 36 minggu.
Kehamilan yang berisiko harus dipantau setiap
minggu. Doppler ultra-sonografi arteri serebral
tengah berkorelasi dengan peningkatan kadar
bilirubin dalam cairan ketuban.10 Metode non-
invasif ini telah menggantikan yang
tradisional .Teknik amniosentesis serial untuk
analisis spektral cairan ketuban pada 450 nm
(OD450) yang pertama kali dijelaskan oleh Liley
pada tahun 1961.11 Teknik Liley digunakan
untuk mengukur bilirubin dalam cairan amnion,
ukuran tidak langsung dari hemolisis janin
Pengambilan sampel darah janin dan transfusi
intrauterin
Jika pemantauan arteri serebral tengah
menunjukkan anemia, pengambilan sampel darah
janin dan trans-fusi intrauterine diindikasikan.
Pasien harus diberi tahu bahwa tingkat kerugian
yang terkait dengan prosedur tergantung pada
usia kehamilan, lokasi pengambilan sampel, dan
patologi yang mendasarinya. Resiko pengambilan
sampel darah janin tanpa komplikasi adalah 1-
3%, namun jika janin hidropis mungkin setinggi
20% .12 Intervensi ideal harus ditunda sampai
Fig 1 Circle of Willis in the fetus with the
pada
cursor placed on the middle cerebral artery
and the Doppler wave form
1256 BMJ VOLUME 330 28
MAY 2005 bmj.com
Clinical review
 hidrops, dan gestasi, selang
waktu tiga sampai lima minggu
adalah norma. Menutup moni-toring
Pengambilan sampel darah janin dengan ultrasonografi Doppler
dan transfusi intrauterin: poin kunci
pada arteri serebral tengah
Darah dapat diambil dari tempat
pemasangan kabel plasenta atau sangat penting
vena intrahepatik
Risiko kehilangan janin setinggi Waktu pengiriman
20% tergantung kondisi janin
Prosedur harus dilakukan di unit
obat-obatan janin Dengan pemantauan yang
Kondisi janin harus dipantau cermat dan waktu transfusi yang
dengan ultrasonografi Doppler pada
tepat, persalinan harus
arteri serebral tengah antara
transfusi diantisipasi pada usia gestasi
37-38 minggu.13 Jika terjadi
Gestasi umur 18 minggu, komplikasi selama transfusi
meskipun mungkin secara teknis intrauterin setelah penyerahan
memungkinkan sampel darah janin segera selama 32 minggu harus
sejak 16-17 minggu. Darah janin dipertimbangkan. Steroid
dapat diambil dari tempat antenatal untuk kematangan paru
penyisipan kabel plasenta atau vena dapat dipertimbangkan jika
intrahepatik (gambar 2). Dari kedua persalinan prematur diantisipasi.

metode tersebut, pendekatan Saat melahirkan, darah tali pusat

intrahepatik cenderung harus dikumpulkan untuk analisis

menyebabkan gawat janin namun hemoglobin, volume sel yang

secara teknis lebih menantang dikemas, dan bilirubin, dan untuk

Komplikasi pengambilan sampel darah tes antiglobulin langsung (DAT).

janin meliputi bradikardia janin, perdarahan, Cara pengiriman tergantung pada

hematoma tali pusat dan tam-ponade, dan alasan kebidanan standar. Terapi
intrauterine sebelumnya bukanlah
kematian janin. Prosedur ini dilakukan dengan
indikasi untuk operasi caesar
panduan ultrasound yang terus-menerus, dan
elektif.
fasilitas untuk analisis langsung darah janin harus
tersedia. Kelompok O negatif, darah negatif
Hasil
cytomegalovirus yang telah disilangkan silang
dengan sampel darah ibu digunakan untuk
Tingkat kelangsungan hidup janin
transfusi janin. Biasanya sel donor dikemas ke
dengan anemia telah membaik sejak
volume 75-90% untuk mencegah kelebihan
transfusi intrauterine
volume, dan diiradiasi untuk meminimalkan
diperkenalkan. Namun demikian,
risiko penyakit graft versus host. Volume sel
tingkat kelangsungan hidup janin
padat akhir janin 55-60% diinginkan setelah
yang dilaporkan dengan dan tanpa
transfusi hidrops dan ketika janin anae-mia
Meskipun waktu transfusi
menunjukkan kehamilan yang sangat
berikutnya bergantung pada
dini masih sangat berbeda.14 15
tingkat penurunan volume sel yang
Pembalikan hidrops sebagai hasil
disembuhkan janin, adanya
pengobatan intrauterine dikaitkan
dengan peningkatan sel rendah dan nilai eritropoietin normal. Aspirasi
Hasil perinatal.16 Dalam sumsum tulang menunjukkan hipoplasia
kasus di mana hidrops tidak eritroid.21 22 Bayi biasanya memerlukan
membalikkan tingkat kelangsungan transfusi top-up hanya jika simtomatik.23
hidup hanya 39% .16 Tidak dapat Beberapa kelompok peneliti telah menunjukkan
dimungkiri adanya persentase penurunan kebutuhan akan trans-fusi almarhum
kasus meskipun koreksi janin jika bayi diobati dengan rekombinan.
janin tetap berhasil tetap Eritropoietin
menjadi teka-teki. Salah satu
hipotesisnya adalah perkembangan
Hasil pembangunan saraf
luka parah pada endothelium
Hasil perkembangan saraf normal dapat
janin17 sebagai akibat dari
diperkirakan di lebih dari 90% kasus. Dengan
overload besi, yang diakibatkan
manajemen yang tepat, sequela historis
oleh hemolisis intrafetal.18
kernicterus untungnya terlihat jarang. Kehilangan
Dalam satu penelaahan,
pendengaran sensorineural lebih sering terjadi
kelangsungan hidup keseluruhan
pada bayi yang terkena penyakit hemolitik pada
tercatat 84% dengan janin non-
bayi baru lahir karena efek toksik dari paparan
hidropik memiliki hasil yang
bilirubin berkepanjangan pada saraf kranial
lebih baik (92 %) Dibandingkan
kedelapan yang sedang berkembang.25 Masalah
janin hidropik (70%
lain yang lebih kompleks juga terlibat. Sebuah
meta-analisis baru-baru ini26 menunjukkan
Anemia neonatus
hubungan yang signifikan secara keseluruhan
Bayi baru lahir mungkin mengalami
(rasio odds 2.0) antara ketidakmampuan RhD
anemia yang sedang berlangsung. Anemia dini
ibu-janin dan skizofrenia
biasanya merupakan hasil antibodi maternal yang
didapat secara pasif yang menyebabkan hemolisis
berkelanjutan. Kriteria untuk melakukan transfusi
tukar tetap kontroversial, 20 namun dengan cepat
meningkatkan konsentrasi serum bilirubin yang
tidak responsif ter
hadap fototerapi intensif merupakan
indikasi. Penyebab paling umum anemia akhir
adalah anemia hyporegenerative, biasanya setelah
beberapa transfusi intrauterin. Bayi yang terkena
dampak memiliki penekanan eritropoiesis dengan
retikulosit yang sangat rendah meskipun volume Fig 2 Fetal blood sampling with the needle in
the intrahepatic vein
BMJ VOLUME 330 28 MAY 2005
bmj.com 1257
Clinical review
 invasif yang cukup untuk mempertahankan
Modalitas perawatan lainnya keterampilan. Terapi kekebalan pada kasus-kasus
yang sudah mapan menunjukkan keberhasilan
Studi terbaru yang menunjukkan tetapi belum diterjemahkan ke
menggunakan imunoglobulin dalam manajemen klinis rutin.
intravena ibu telah menunjukkan
beberapa manfaat pada kasus 1 Bowman JM. The prevention of Rh
immunization. Transfus Med Rev 1988; 2:129-
ketidaksesuaian RhD yang parah.27
50.
Mekanisme tindakan masih belum 2 Landsteiner K, Weiner AS. An agglutinable
dipahami dengan baik, namun factor in human blood recog-nised by immune
sera for Rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med
mungkin memerlukan pengaturan 1940;
kekebalan kekebalan ibu, blokade 43:223.
3 Bowman JM, Pollock JM, Penston LE.
antigenik plasenta, atau blokade Fetomaternal transplacental hem-orrhage
antigenik pada tingkat Sistem during pregnancy and after delivery. Vox Sang
1986;51:117-21.
retikulo-endothelial janin.
4 Royal College of Obstetricians and
Apapun mekanismenya, ini tidak Gynaecologists. Green top guidelines. Anti-D
efektif secara seragam dalam immunoglobulin for Rh prophylaxis. London:
RCOG, 2002.
menghambat hemolisis, tapi bila 5 National Institute for Clinical Excellence.
terjadi, konsentrasi bilirubin Guidelines. Pregnancy routine anti-D
prophylaxis for rhesus negative women (No.
serum turun. Modalitas perawatan 41). London: NICE, 2002.
ini hanya sesuai untuk kasus- 6 Nicolaides KH, Rodeck CH. Maternal serum
anti-D antibody concentra-tion and assessment
kasus tertentu - misalnya, of rhesus isoimmunisation. BMJ
penyakit yang sangat dini. Ini 1992;304:1155-6.
7 Lo YM, Bowell PJ, Selinger M, Mackenzie IZ,
dapat memperpanjang interval
Chamberlain P, Gillmer MD, et al. Prenatal
waktu sebelum perawatan determination of fetal rhesus D status by DNA
intrauterin pertama diperlukan. amplification of peripheral blood of rhesus-
negative mothers. Ann N Y Acad Sci
Imunisasi terhadap leukosit 1994;731:229-36.
paternal pada model hewan telah 8 Finning KM, Martin PG, Soothill PW, Avent
ND, et al. Prediction of fetal D status from
dijelaskan dan telah ditunjukkan maternal plasma: introduction of a new
untuk mencegah penyakit noninvasive fetal RHD genotyping service.
Transfusion 2002;42:1079-85.
hemolitik.29 Teknik ini, walaupun 9 Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F,
menunjukkan janji, masih belum Zimmerman R, Moise KJ Jr,
et al. Noninvasive diagnosis by Doppler
digunakan secara klinis.
ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization.
Collaborative Group for Doppler Assessment
Kesimpulan of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N
Engl J Med 2000;342:9-14.
Meskipun kejadian penyakit hemolitik 10Bullock R, Martin WL, Coomarasamy A,
pada bayi baru lahir telah menurun dan tidak lagi Kilby MD. Prediction of fetal anemia in
pregnancies with red-cell alloimmunization:
menjadi penyebab utama kematian perinatal, comparison of middle cerebral artery peak
kewaspadaan masih diperlukan. Jauh lebih sedikit systolic velocity and amniotic fluid OD450.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:331-4.
kasus yang berarti pengalaman yang kurang
11Liley AW. Liquor amnil analysis in the
tersedia untuk mengelola kehamilan yang begitu management of the pregnancy complicated by
resus sensitization. Am J Obstet Gynecol
rumit. Ada argumen kuat untuk memusatkan
1961;82:1359-70.
pengelolaan kasus-kasus ini di beberapa pusat 12Maxwell DJ, Johnson P, Hurley P, Neales K,
Allan L, Knott P. Fetal blood sampling and
pengobatan janin yang melakukan prosedur
 pregnancy loss in relation to indication. Br J
Obstet Gynaecol 1991. 98(9):892-7.
13Klumper FJ, van Kamp IL, Vandenbussche FP,
Meerman RH, Oepkes D, Scherjon SA, et al.
Benefits and risks of fetal red-cell transfusion
after 32 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 2000;92:91-6.
14Pattison NS, Roberts AB, Mantell N.
Intrauterine fetal transfusion, 1963-90.
Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:329-32.
15Grab D, Paulus WE, Bommer A, Buck G,
Terinde R. Treatment of fetal erythroblastosis
by intravascular transfusions: outcome at 6
years. Obstet Gynecol 1999;93:165-8.
16van Kamp IL, Klumper FJ, Bakkum RS,
Oepkes D, Meerman RH, Scherjon SA, et al.
The severity of immune fetal hydrops is
predictive of fetal outcome after intrauterine
treatment. Am J Obstet Gynecol 2001;185:668-
73.
17De Groot CJ, Oepkes D, Egberts J, Kanhai
HH. Evidence of endothelium involvement in
the pathophysiology of hydrops fetalis? Early
Hum Dev 2000;57(3):205-9.
18Berger HM, Lindeman JH, van Zoeren-
Grobben D, Houdkamp E, Schri-jver J, Kanhai
HH. Iron overload, free radical damage, and
rhesus haemolytic disease. Lancet
1990;335:933-6.
19 Schumacher B, Moise KJ Jr. Fetal
transfusion for red blood cell alloimmunization
in pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:137-50.
20Peterec SM. Management of neonatal Rh
disease. Clin Perinatol 1995; 22:561-92.
21Millard DD, Gidding SS, Socol ML,
MacGregor SN, Dooley SL, Ney JA, et al.
Effects of intravascular, intrauterine
transfusion on prenatal and postnatal hemolysis
and erythropoiesis in severe fetal
isoimmunization. J Pediatr 1990;117:447-54.
22Scaradavou A, Inglis S, Peterson P, Dunne J,
Chervenak F, Bussel J. Suppression of
erythropoiesis by intrauterine transfusions in
hemolytic disease of the newborn: use of
erythropoietin to treat the late anemia. J Pediatr
1993;123:279-84.
23Saade GR, Moise KJ, Belfort MA, Hesketh
DE, Carpenter RJ. Fetal and neonatal
hematologic parameters in red cell
alloimmunization: predicting the need for late
neonatal transfusions. Fetal Diagn Ther
1993;8:161-4.
24Ovali F, Samanci N, Dagoglu T. Management
of late anemia in Rhesus hemolytic disease:
use of recombinant human erythropoietin (a
pilot study). Pediatr Res 1996;39:831-4.
25Hudon L, Moise KJ Jr, Hegemier SE, Hill RM,
Moise AA, Smith EO, et al. Long-term
neurodevelopmental outcome after intrauterine
transfusion for the treatment of fetal hemolytic
disease. Am J Obstet Gynecol 1998;179: 858-
63.
26Cannon M, Jones PB, Murray RM. Obstetric
complications and schizophrenia: historical
and meta-analytic review. Am J Psychiatry
2002; 159:1080-92.
27Voto LS, Mathet ER, Zapaterio JL, Orti J, Lede
RL, Margulies M. High-dose gammaglobulin
(IVIG) followed by intrauterine transfusions
(IUTs): a new alternative for the treatment of
severe fetal hemolytic disease. J Perinat Med
1997;25:85-8.
28 Troncek DF, Procter JL, Moses L, Bolan
C, Pomper GJ, Conroy-Cantilena C, et al.
Intravenous Rh immune globulin prevents
alloimmunization in D-granulocyte recipients
but obscures the detection of an alloanti-K.
Immunohematology 2001;17:37-41.
29Whitecar PW, Farb R, Subramanyam L,
Dorman K, Balu RB, Moise KJ Jr, et al,
Paternal leukocyte alloimmunization as a
treatment for hemolytic disease of the newborn
in a rabbit model. Am J Obstet Gynecol
2002;187:977-80.
(Accepted 13 April 2005)
Corrections and clarifications
Principles for international registration
of protocol information and results
from human trials of health related
interventions: Ottawa statement (part
1)
A wrong URL in the penultimate
paragraph of this Education and Debate
article by Karmela
Krlez a-Jeric and colleagues persisted to
publication (BMJ 2005;330:956-8, 23
Apr). Anyone wishing to contribute to the
Ottawa statement on trial registration can
do so via http://ottawagroup.ohri.ca.
However, although the URL is wrong in
the bmj.com version of this article (as well
as in the printed journal), the hyperlink
does connect to the correct website.
Two drug firms advertised to patients
We read our British National Formulary
too quickly when checking the generic
name for Seretide in this News article by
Zosia Kmietowicz (BMJ 2005;330:805, 9
Apr). Seretide (GlaxoSmithKline)
contains not only fluticasone propionate
(as we said) but also salmeterol xinafoate.
FDA warns about using antipsychotic drugs
for dementia
Again we got some drug details wrong. In
this News article by Jeanne Lenzer (BMJ
2005;330:922-3,
23 Apr) we said that Symbyax (Lilly)
contained only olanzapine, whereas in fact
it also contains fluoxetine hydrochloride.
National survey of UK emergency endoscopy
units
We took someone elses error and made it
ours in the What is already known on this
topic box in Andrew Douglass and
colleagues survey (BMJ 2005:1000-1, 30
Apr ). Endoscopy was done too late in 7%
of cases (not 79%, as we stated). The
incorrect percentage came from the
scoping report of the National Confidential
Enquiry into Patient Outcome and Death.
1258 BMJ VOLUME 330 28
MAY 2005 bmj.com