SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muh. Irham
Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 20 April 1984
Agama : Islam
Alamat : Wonorejo Kidul RT 01 RW 07, Tuban, Gondangrejo,
Karanganyar
Status Perkawinan : Cerai Hidup
2. Nama : Desi Puspitasari
Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 08 Desember 1985
Agama : Islam
Alamat : Tuban Lor RT 05 RW 04, Tuban, Gondangrejo, Karanganyar
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Menyatakan Bahwa :
1. Kami menyatakan bahwa telah terjadi pernikahan pada tanggal 19 juli 2009 di KUA
gondangrejo
2. Pada pernikahan sah dikaruniai seorang putri bernama KAYYISAH NAJWA ASHILAH
dikaranganyar 15 April 2010
3. Dikarenakan ketidak cocokan telah terjadi putusan pengadilan berupa akte cerai yang
dikeluarkan pengadilan agama karanganyar pada tanggal 15 agustus 2016 dengan nomor
akta 1032/AC/2016 PA.Kra
4. Dikarenakan untuk kepentingan administrasi bahwa anak bernama KAYYISAH NAJWA
ASHILAH dalam kartu keluarga mengikuti ibu kandung bernama Desi Puspitasari
5. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tuban, 11 September 2017

Yang Menyatakan

1. Muh. Irham
Materai 6000,-

2. Desi Puspitasari