PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 LOSARI
Jl. Soekarno-Hatta No. 61 Telp. (0231) 831140 Kec. Losari Keb. Cirebon Kode Pos 45192

PENGUMUMAN
PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
===========================================================================
===============
Penerimaan Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 1 Losari Kabupaten Cirebon
tahun pelajaran 2017/2018

A. DASAR HUKUM
- Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
No. 17 Tahun 2017

B. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

- Bagi lulusan SD/MI tahun pelajaran 2015/2016 dan Jalur Non Akademik tambahan
tanggal 03 s.d. 04 Juli 2017.
- Bagi lulusan SD/MI tahun pelajaran 2016/2017 tanggal 05 s.d. 10 Juli 2017.
- Waktu pendaftaran pukul 08.00 12.00 WIB, setiap hari kerja kecuali hari Jumat mulai
pukul 08.00 11.00 WIB.
- Tempat pendaftaran kampus SMP Negeri 1 Losari Kabupaten Cirebon, Jl. Soekarno-Hatta
No. 61 Kec. Losari Kab. Cirebon.

C. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
1) Usia maksimal 15 tahun pada awal tahun pelajaran baru (tanggal 17 Juli 2017)
Dibuktikan dengan Akta Kelahiran.
2) Memiliki ijazah/STTB SD/MI atau bentuk lain yang sederajat.
3) Rekomendasi dari UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Losari bagi Calon Peserta Didik
dari luar Kabupaten Cirebon.
4) Mengisi Formulir Pendaftaran dari Panitia
5) Semua Persyaratan dimasukkan dalam map yang disediakan Panitia

2. Persyaratan Khusus
1) Bagi lulusan SD/MI tahun pelajaran 2015/2016 pendaftaran dilakukan secara
perorangan dengan ketentuan sebagai berikut :
- Berprestasi pada salah satu bidang iptek, olahraga, seni dan agama yang
dibuktikan dengan sertifikat.
- Foto copy Ijazah SD/MI yang dilegalisir
- SKHUN asli
- FC NISN
- Akta Kelahiran
- Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
2) Ketentuan pendaftaran peserta didik anggota PGRI, pendaftaran dilakukan secara
perorangaan dengan ketentuan sebagai berikut :
- Foto copy Ijazah SD/MI yang dilegalisir
- SKHUN asli
- FC NISN
- Akta Kelahiran
- Foto copy KTA PGRI
- Foto copy KK yang dilegalisir
- SKUMPTK dilegalisir
- Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
 3) Bagi lulusan SD/MI tahun pelajaran 2016/2017 pendaftaran dilakukan secara kolektif
oleh SD/MI asal masing-masing dengan ketentuan sebagai berikut :
- Foto copy Ijazah SD/MI yang dilegalisir
- SKHUN asli
- Akta Kelahiran
- NISN
- Foto copy Akta Kelahiran
- Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

4) Bagi siswa kategori tidak mampu/miskin pendaftaran dilakukan secara perorangan

dengan ketentuan sebagai berikut :
- Foto copy Ijazah SD/MI yang dilegalisir
- SKHUN asli
- Akta Kelahiran
- NISN
- Foto copy Akta Kelahiran
- SKTM dari Desa
- Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

D. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN

1. Jalur Non Akademik ( Tanggal 3 s.d 4 Juli 2017 )
- Prestasi ( Prestasi tingkat Kabupaten peringkat 1 dan 2 )
- Anggota PGRI
- Siswa Miskin
Pengumuman penerimaan pada tanggal 5 Juli 2017

2. Jalur Akademik ( Tanggal 5 s.d 10 Juli 2017 )

- Kolektif / perorangan online

Pengumuman penerimaan tanggal 11 Juli 2017

E. DAFTAR ULANG
Untuk calon siswa yang lulus seleksi daftar ulang dilakukan pada tanggal 12 s.d. 15 Juli 2017.

Losari, 10 Juni 2017

Kepala,

Drs. H. ENTRIS SUTRISNO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19680812 198501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 LOSARI

Jl. Soekarno-Hatta No. 61 Telp. (0231) 831140 Kec. Losari Kab. Cirebon Kode Pos 45192

FORMULIR PENDAFTARAN
MASUK KELAS VII SMP
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1. Nama : .....................................................................................................

2. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................................

3. Tempat tinggal (alamat) Calon : .....................................................................................................

.....................................................................................................

4. Pendidikan terakhir / Tahun : .....................................................................................................

5. Agama : .....................................................................................................

6. Nama Orang Tua : .....................................................................................................

7. Alamat Orang Tua : .....................................................................................................

.....................................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua : .....................................................................................................

9. Agama : .....................................................................................................

10. Nama Wali Calon : .....................................................................................................

11. Alamat Wali Calon : .....................................................................................................

.....................................................................................................

12. Pekerjaan Wali Calon : .....................................................................................................

13. Agama : .....................................................................................................

14. Sekolah yang dituju : Pilihan I : ....................................................................

Pilahan II : ....................................................................

. , . 2017

Mengetahui
Orang Tua / Wali Calon, Calon Peserta Didik,
Pas Foto
3x4

__________________________ __________________________

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu