Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Pontianak , Februari 2017

Kepada Yth :
Ibu/Bapak ..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Pontianak :
Nama : Rahmah
NIM : 121510409
Jurusan : PKIP
Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang
berhubungan dengan pemberian susu formula pada bayi 0-6 bulan di Puskesmas Karya
Mulia Kota Pontianak tahun 2017.
Agar terlaksananya penelitian ini saya mohon kesedian bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Untuk itu saya mohon kerjasamanya dengan memberikan
informasi dengan cara menjawab setiap butir pertanyaan yang saya ajukan pada kuisioner sesuai
dengan pengetahuan bapak/Ibu.
Apabila bapak/Ibu menyetujui, maka saya mohon agar bapak/Ibu menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden dan mengisi kuisioner yang saya sertakan dalam lembaran ini.
Atas bantuan dan kerjasama bapak/Ibu yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Rahmah
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN SUSU

FORMULA PADA BAYI 0-6 BULAN DI PUSKESMAS KARYA MULIA KOTA
PONTIANAK TAHUN 2017

Setelah saya mendapatkan penjelasan dari Peneliti yang bermaksud mengadakan

penelitian kepada diri saya, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian dan berpartisipasi dalam
penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, Februari 2017

Responden,

..
 FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN SUSU
FORMULA PADA BAYI 0-6 BULAN DI PUSKESMAS KARYA MULIA KOTA
PONTIANAK TAHUN 2017

No Responden

A. Identitas Responden
Nama Responden : ..................................
Umur : ..................................
Pekerjaan :

a. Tidak Bekerja
b. Petani
c. PNS/TNI/ABRI
d. Wiraswasta
e. Pegawai Swasta
f. Ibu Rumah Tangga
g. Lain-lain (Sebutkan.)

Pendidikan :

a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Akademi
f. Perguruan Tinggi

Pendapatan :
Jumlah Anggota Keluarga :
Alamat :
B. Susu Formula
1. Apakah ibu memberikan susu formula pada bayi ibu
a. Ya
b. Tidak
2. Sejak kapan ibu memberikan susu formula kepada bayi ibu
a. 6 bulan terakhir
b. > 6 bulan terakhir
C. Dukungan Keluarga
No Pernyataan Ya Tidak Skoring
Dukungan informasional
Apakah keluarga memberi tahu pada ibu bahwa bayi
usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI saja tanpa boleh
1
makanan lain seperti pisang, susu botol, atau nasi
lembek?
Apakah keluarga juga mencari informasi dari luar
2 (seperti buku, majalah dan lain-lain) tentang pemberian
Susu formula kepada bayi?
Apakah keluarga memberikan bahan bacaan seperti
3 majalah, buku dan lain-lain tentang pemberian susu
formula
Apakah keluarga ikut mendampingi ibu konsultasi ke
4 petugas kesehatan untuk memperoleh informasi tentang
susu formula
Dukungan Emosional
Apakah keluarga mendengarkan keluhan-keluhan yang
1
ibu sampaikan selama memberi susu formula
Apakah keluarga meyakinkan ibu bahwa susu formula
2 lebih banyak memiliki keunggulan dibandingkan
dengan ASI
Apakah keluarga menyarankan kepada ibu untuk
3
memberikan susu formula pada bayi ibu
4 Apakah keluarga membantu ibu membeli susu formula
Apakah keluarga memberikan informasi mengenai susu
5
formula
 Dukungan Penilaian Ya Tidak Skoring
Apakah keluarga mengingatkan ibu untuk memberikan
1
susu formula
Apakah keluarga menanyakan kepada ibu masalah apa
2
yang dihadapi selama masa menyusui
Apakah keluarga membantu membuat susu formula
3
pada bayi ibu saat waktu luang
Apakah keluarga memberikan saran untuk memilih jenis
4
susu formula

D. Promosi Susu Formula

No Pernyataan Ya Tidak Skoring

Apakah ibu pernah mendapat informasi mengenai susu
1
formula pada saat hamil
Apakah ibu pernah mendapat informasi mengenai susu
2
formula setelah melahirkan
Apakah ibu pernah ditawarkan susu formula oleh
3
petugas (sales susu formula)
Jika ibu pernah mendapatkan promosi susu formula, dari
mana ibu mendapatkan promosi tersebut
a. Keluarga
b. Tenaga kesehatan (Sebutkan)
4
c. Perangkat Desa
d. Sales susu formula
e. Teman dekat
f. Lain-lain (sebutkan
Selama kehamilan, berapa kali ibu mendapat kunjungan
5
promosi susu formula (. . . . . . . . kali)
Apakah ibu langsung menggunakan susu formula ketika
6
mendapatkan promosi susu formula
Saya memberikan susu formula karena tertarik melihat
7
iklan di tv
Saya membaeri susu formula karena melihat anak di TV
8
yang diberikan susu formula sehat dan cerdas
E. Akses Informasi

1. Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula dengan mudah

a. Ya
b. Tidak
2. Dimanakah ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula untuk bayi ibu ?
a. Media cetak (majalah, koran, brosur, leaflet dll.)
b. Media elektronik (Televisi, Internet)
c. Petugas kesehatan
d. Keluarga
3. Berapa jarak yang ibu tempuh untuk memperoleh susu formula (. Km)
4. Apakah ibu membeli susu formula dengan mudah melalui online

F. IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

No Pernyataan Ya Tidak Skoring

Apakah pada saat melahirkan ada Tenaga kesehatan
yang meletakkan bayi yang baru dilahirkan ibu diatas
1
dada atau perut ibu dan membiarkan dalam posisi
bersentuhan dengan kulit ibu selama 1 jam
Apakah ibu membiarkan bayi yang mencari putting susu
2
ibu setelah melahirkan
3 Apakah ibu memberikan kolostrum kepada bayi?
Menurut ibu apakah melakukan inisiasi menyus dini
4 ssegera setelah lahir akan terjalin hubungan erat antara
ibu dan bayi

G. Dukungan Petugas Kesehatan

No Pernyataan Ya Tidak Skoring

Apakah tenaga kesehatan memberikan informasi
1
mengenai susu formula
Apakah petugas kesehatan menjelaskan kepada ibu
2
bahwa susu formula lebih baik dari ASI
Setiap melakukan kunjungan kehamilan, petugas
3 kesehatan selalu memberi informasi dan motivasi
tentang manfaat menggunakan Susu formula
Apakah petugas kesehatan pernah menawarkan produk
4
susu formula pada ibu