Pada Hari Selasa tanggal Enam Bulan Juni tahun Dua ribu tujuh belas , saya

yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Poerwadi S.R
Bagian : Instalasi Pemeliharaan Sarana ( IPS )
Mengajukan permohonan Jasa diluar jam kerja. dengan kegiatan sebagai berikut:
No. Tanggal Pukul Kegiatan
R. Neo ,Kompresor cpap tidak keluar
1 Senin, 1 Mei 2017 09.00-16.45
tekanan udaranya
Pemasangan toren baru mona dan
2 Kamis, 4 Mei 2017 16.45 20.30
pemasangan jalur air baru mona
Perbaikan kloset buntu dan kotoran kamar
3 Sabtu, 6 Mei 2017 17.30 19.30
mandi umum R. Kaber
Pengecatan wastafel dan kran shower yang
4 Sabtu, 6 Mei 2017 19.30 21.30
berkarat R. Sari 1
5 Minggu, 7 Mei 2017 09.30 12.00 Perbaikan instalasi listrik pompa air R. Gizi
Perbaikan jalur listrik untuk R. tindakan
6 Selasa, 9 Mei 2017 23.10 00.55
Kaber / MCB
7 Selasa, 9 Mei 2017 14.00 18.00 Perbaikan lampu operasi R. OK
Perbaikan dan membersihkan kloset serta
8 Kamis, 11 Mei 2017 13.00 15.00
ganti kran baru kloset R. IGD
9 Kamis, 11 Mei 2017 06.15 10.25 Ganti MCB baru jalur R. Kaber VIP A VIP B
10 Jumat , 12 Mei 2017 18.30 23.10 Pemasangan rel korden R. Lian 6
11 Jumat , 12 Mei 2017 14.00 18.30 Pemasangan rel korden R. HCU
Perbaikan pintu kamar mandi yang terkunci
12 Minggu, 14 Mei 2017 07.30 09.45
R. farmasi
Perbaikan pintu kamar mandi yang terkunci
13 Senin, 15 Mei 2017 21.30 23.40
R. lian 2
Pemasangan pintu sliding Lantai 3 R. Ips
14 Jumat , 19 Mei 2017 15.40 18.30
dan Gudang Farmasi
Pemasangan Pintu kamar mandi R. Lian 1
15 Minggu, 21 Mei 2017 07.00 14.30
sampai lian 6
Perbaikan MCB dan pasang kabel darurat
16 Kamis, 25 Mei 2017 16.50 17.15
ruang Neo
Pengelasan pipa tembaga sterilisator R.
17 Minggu,28 Mei 2017 06.30 11.00
CSSD
Perbaiakan pintu kaca obat farmasi yang
18 Selasa, 30 Mei 2017 15.50 16.30
lepas dari casing

Adapun bukti tertulis saya lampirkan, Demikian saya buat surat pengajuan ini
dengan sebenar-benarnya.

Kepala IPS

Poerwadi S.R.