SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BRIAN AMBARY

NIP : 19841119 200902 1 002
Pekerjaan / Jabatan : Staf Puskesmas Sukamara
Alamat Rumah : Jl Pangeran Sukarma Rt 014 / 004 Kel Padang Kec Sukamara
Kab Sukamara

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi / mentaati segala ketentuan ketentuan yang tercantum
didalam surat penunjukan pemegang kendaraan dinas.
2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari puskesmas Sukamara atau sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Puskesmas Sukamara.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk periksa selanjutnya.

Sukamara, 28 September 2015

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara Yang membuat Pernyataan
Kecamatan Sukamara

DARMADI BRIAN AMBARY

NIP. 19721202 199303 1 011 NIP.19841119 200902 1 002