C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang : diisi menurut sudut pandang atau
kata kata pasien/ keluarga/orang lain, yang meliputi: (1. onset: waktu awal
terjadinya gangguan, 2. Stressor(waktu awal muncul): jenis macam dan mutu, 3.
simtom : tanda dan gejala, 4. fungsi global : fungsi okupasi/ fungsi utama, fungsi
sosial/ hubungan sosial, fungsi pemanfaatan waktu luang, fungsi perawatan diri,
fungsi nilai realitas), 5. durasi ( perjalanan penyakit : waktu (hari, pekan/minggu,
bulan, tahun) dan mutu ( membaik, menetap, memburuk, fluktuatif {dominan
baik atau dominan buruk }), faktor yang memperingan dan memperberat{masuk
stresor tapi dalam kronologis perjalanan penyakit})
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya, meliputi :
1. Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
2. Riwayat penyakit Medis Umum
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (jenis, dosis, waktu dan
frekuensi )
2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
b. Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan
d. Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran
f. Riwayat hukum
g. Riwayat sosial
h. Riwayat psikoseksual
F. Riwayat Keluarga :
Informasi Menurut sudut pandang/ kata kata penderita/ keluarga / orang lain
ditulis secara naratif, kalimat berita dan kalimat informatif.
Hubungan dalam keluarga, situasi keluarga, peran dalam keluarga, penyakit jiwa
dan penyakit medis umum pada keluarga, persaingan antar saudara. Masih tinggal
dengan keluarga atau tinggal sendiri ( genogram dibuat dan ditulis dalam riwayat
keluarga di formulasi diagnosis)
C. Pembicaraan
1. Kualitas :
2. Kuantitas :
G. Pengendalian impuls :
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
I. Pertimbangan (judgement) : pertimbangan sosial (sikap dan tindakan/ respon) ex:
kebakaran apa yg harus dilakukan??
J. Tilikan (insight) : kemempuan dirinya menilai akan gangguan bahwa
dirinya sakit serta ada tidaknya dorongan untuk mencari pengobatan secara
sederhana ada 3: 1. Tilikan sesungguhnya(normal) 2. Tilikan intelektual 3. tilikan
terganggu (ada gradasi)
B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :
V. FORMULASI DIAGNOSIS
A. Intisari riwayat psikiatrik
1. Data identitas dan keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
b. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
c. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
d. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
e. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
X
1 x = simtom &GAF
50
60
70
80
90
100 y
3. Riwayat pramorbid
Masa prenatal dan postnatal :
Anak awal :
Anak pertengahan :
Anak akhir :
4. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :
b. Riwayat pekerjaan :
c. Riwayat pernikahan :
d. Riwayat keagamaan :
e. Riwayat kemiliteran :
f. Riwayat hukum :
g. Riwayat sosial :
i. Riwayat psikososial :
j. Riwayat keluarga :
Genogram
B. Intisari status mental
1. Penampilan :
2. Tingkah laku :
3. Sikap :
4. Mood :
5. Afek :
6. Pembicaraan :
7. Gangguan persepsi :
8. Gangguan proses pikir:
a. Bentuk pikir :
b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
9. Kesadaran :
10. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Personal :
d. Situasional :
11. Konsentrasi :
12. Pehatian :
13. Kemampuan visuospasial :
14. Kemampuan baca tulis:
15. Pikiran abstrak :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :
VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
Berdasarkan Objek
Terapi Individu
Terapi keluarga
Berdasarkan Jenis Psikoterapi
Terapi Suportif
Terapi Reedukatif
Terapi Rekonstruktif
VIII. PROGNOSIS