LAPORAN PEREMAJAAN DATA PEGAWAI

ORGANISASI PERANGKAT DAERAH :

KEADAAN BULAN :
NO. DATA PEGAWAI LAMA BARU KETERANGAN
1 2 3 4 5
A LOKASI TEMPAT KERJA
1. PROVINSI
2. KABUPATEN/KOTA
3. KECAMATAN
4. DESA/KELURAHAN
5. UNIT/SATUAN KERJA

B IDENTITAS PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP
2. TEMPAT LAHIR
3. TANGGAL LAHIR
4. JENIS KELAMIN
5. AGAMA
6. STATUS PEGAWAI
7. KEDUDUKAN PEGAWAI

C PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. NOMOR SK.
2. TANGGAL SK.
3. PANGKAT/GOLONGAN
4. TMT. SK.
5. TMT. SPMT.
6. GAJI POKOK
7. LATIHAN PRAJABATAN
8. TES KESEHATAN

D PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. NOMOR SK.
2. TANGGAL SK.
3. PANGKAT/GOLONGAN
4. TMT. SK.
5. GAJI POKOK
6. SUMPAH PNS
7. NOMOR SERI KARPEG
8. NOMOR KARTU ASKES

E PANGKAT TERAKHIR
1. PEJABAT YANG MENETAPKAN
2. NOMOR SK.
3. TANGGAL SK.
4. PANGKAT/GOLONGAN
5. MASA KERJA GAJI
6. GAJI POKOK
7. TMT. SK.

F GAJI BERKALA
1. PANGKAT/GOLONGAN
2. MASA KERJA GAJI
3. GAJI POKOK
NO. DATA PEGAWAI LAMA BARU KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. TMT. GAJI BERKALA

G PENDIDIKAN FORMAL
1. PENDIDIKAN
2. JURUSAN/PROGRAM STUDI
3. NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI
4. STATUS SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI
5. TAHUN LULUS

H PENDIDIKAN DAN LATIHAN

1. NAMA DIKLAT
2. JENIS DIKLAT
3. TEMPAT PELAKSANAAN
4. TANGGAL PELAKSANAAN
5. JUMLAH JAM/ HARI

I JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
1. PEJABAT YANG MENETAPKAN
2. NOMOR SK.
3. TANGGAL SK.
4. JABATAN
5. ESELON
6. TMT PELANTIKAN/MENJABAT

J PERKAWINAN/KELUARGA
1. STATUS PERKAWINAN
2. NAMA ISTRI/SUAMI
3. TEMPAT/TGL. LAHIR
4. TEMPAT/TGL. PERKAWINAN
5. STATUS TUNJANGAN ISTRI/SUAMI
6. NOMOR SERI KARIS/KARSU
7. NAMA ANAK
8. TEMPAT/TGL. LAHIR
9. STATUS ANAK
10. STATUS TUNJANGAN ANAK
11. PERUBAHAN KELUARGA

K HUKUMAN DISIPLIN PNS

1. PEJABAT YANG MENETAPKAN
2. NOMOR SK
3. TANGGAL SK
4. JENIS HUKUMAN DISIPLIN
5. MASA BERLAKUNYA
L LAIN-LAIN YANG DIPANDANG PERLU
1. NOMOR KARTU TASPEN
2. NPWP

Pasuruan, ................................

KA. OPD
NO. DATA PEGAWAI LAMA BARU KETERANGAN
1 2 3 4 5

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 LAPORAN MUTASI KEPEGAWAIAN

ORGANISASI PERANGKAT DAERAH :

KEADAAN BULAN :
GOLONGAN
NO URAIAN UNSUR MUTASI GOL.I GOL.II GOL.III GOL.IV
a b c d JML a b c d JML a b c d JML a b c d
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon PNS

2 Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai PNS
3 Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji PNS
4 Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja
5 Surat Keputusan Kenaikan Pangkat
6 Surat Keputusan Pengangkatan Dalam Jabatan atau Pemberhentian dari Jabatan
7 Surat Keputusan Perpindahan Antar Instansi Dalam Kabupaten
8 Surat Keputusan Perpindahan Antar Instansi Luar Kabupaten
9 Surat Keputusan Cuti di luar tanggungan Negara
10 Surat Keputusan Pemberian Tanda Jasa
11 Surat Keputusan Pemberian Uang Tunggu
12 Surat Keputusan Hukuman Disiplin PNS
13 Surat Keputusan Pemberhentian Sementara
14 Surat Keputusan Pemberhentian sebagai CPNS/Pegawai Negeri Sipil
15 Surat Keputusan Pernyataan Hilang
16 Surat Keputusan Kembalinya Pegawai Negeri Sipil yang dinyatakan Hilang
17 Surat Keputusan Penggantian Nama
18 Surat Keputusan Pensiun
19 Surat Keterangan meninggal dunia / hilang
20 Surat Keterangan Mutasi Keluarga
21 Surat Keterangan Peningkatan Pendidikan Formal
22 Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala
 GOLONGAN
NO URAIAN UNSUR MUTASI GOL.I GOL.II GOL.III GOL.IV
a b c d JML a b c d JML a b c d JML a b c d
Jumlah

Pasuruan, ........
KA. OPD

NAMA LENGK
Pangkat
NIP.
LAPORAN MUTASI KEPEGAWAIAN

GOLONGAN
GOL.IV
JML GOL I+II+III+IV
e JML
22 23 24
GOLONGAN
GOL.IV
JML GOL I+II+III+IV
e JML

Pasuruan, ................................

NAMA LENGKAP