LAPORAN KASUS MINI-CEX

SEORANG ANAK DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITOPENI PURPURA

DENGAN STATUS GIZI BAIK

Disusun Oleh :
Fandy Hazzy Alfata ( 01.207.5374)
Jaidah (01.207.5504)

Pembimbing :
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Z. Hidayati, Sp.A
dr. Opy Dyah P, Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2011
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
Umur : 6,5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banget Ayu Wetan, Genuk, Semarang
Bangsal : Parikesit
Masuk RS : 2-11-2011
No. RM : 14.79.84

Nama Bapak : Tn. B

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : STM

Nama Ibu : Ny. T.S

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMK

A. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita di ruang Parikesit dilakukan pada tanggal 2
November 2011 pukul 08.00 WIB dan didukung catatan medis.
Keluhan utama : gusi berdarah
Keluhan tambahan : demam, lebam

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit
o 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam semlenget,
berlangsung sepanjang hari, disertai pusing, tidak ada batuk, tidak pilek,
tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak mual, tidak muntah, tidak
nyeri perut, tidak sesak napas, tidak ada bintik-bintik di kulit, tidak ada
nyeri sendi, tidak ada luka yang lama hilang setelah terbentur, telapak
tangan dan kaki tidak dingin dan tidak biru. BAB tidak berwarna hitam
seperti petis, 1x sehari, tidak mencret, BAK lancar, tidak nyeri, dan
berwarna kekuningan. Oleh ibu pasien diperiksakan ke dokter umum dan
diberi obat paracetamol.
o 7 hari sebelum masuk rumah sakit, demam sudah tidak ada, namun pasien
mengalami sariawan, kemudian oleh pasien disentuh-sentuh, sehingga
menyebabkan gusi berdarah, kulit juga mengalami lebam-lebam. Pasien
memang memiliki riwayat muncul lebam jika kecapekan, namun sejak
panas dan minum obat kemarin tanpa aktivitas pun lebam-lebam muncul.
o 5 sampai1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengalami gusi
berdarah, dan sariawan yang berulang. Saat dibawa periksa ke Sp.A,
pasien di diagnosis ITP dan langsung di rujuk ke RSUD Kodya untuk
dirawat inap.
o Sebelumnya pasien sudah pernah terdiagnosis ITP pada usia 5 tahun

Sesudah masuk rumah sakit

o 1 hari, pasien masih sariawan, tidak ada demam, tidak batuk, tidak pilek,
tes rumple leed (+), terdapat lebam-lebam. Dari hasil pemeriksaan lab
didapatkan trombositopenia, Hb, dan leukosit cenderung rendah. Dari
hasil perhitungan Z-score ditemukan pasien status gizi buruk dengan
perawakan pendek
o 2 hari, pasien masih sariawan, demam tidak ada, BAB 1x, tidak mencret,
warna kecoklatan, BAK tidak nyeri, warna kekuningan, tidak ada
perdarahan spontan.

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Saat usia 5 tahun pernah di diagnosis ITP oleh dokter Sp.A
o Memiliki riwayat polidactily, namun sudah di operasi di RSUD Kodya saat
usia 3 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau saudara yang pernah sakit idiopatik trombositopeni
purpura sebelumnya

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan lahir dari ibu G2P2A0 hamil 39 minggu 3 hari, lahir spontan di
Bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2100 gram, panjang badan saat lahir 49
cm, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ingat, tidak ada kelainan
bawaan.
Kesan : neonates aterm, sesuai masa kehamilan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat
mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT
1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa
resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama
kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2100 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala dan lingkar
dada tidak ingat. Berat badan sekarang 11 kg, tinggi badan sekarang 100 cm

3
Perkembangan :
Senyum : ibu lupa
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 5 bulan
Gigi keluar: 8 bulan
Merangkak: 10 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 2 tahun
Bicara : 8 bulan
Saat ini anak berusia 6 tahun 6 bulan, anak bersekolah SD. Tidak ada gangguan
perkembangan mental dan emosi.
Kesan:pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak diberi ASI saja sampai usia 6 bulan, total ASI dberikan sampai
usia 2 tahun
Mulai usia 7 bulan dberikan bubur susu dan pisang.
Usia 1 tahun diberikan makanan lunak
Mulai usia 2 tahun hingga sekarang makan nasi, lauk pauk, dan sayur
Kesan:kualitas dan kuantitas makanan dan minum cukup baik

Riwayat Imunisasi :
BCG : usia 0 bulan, scar (+) di lengan atas kanan
Hepatitis B : 3x pemberian bulan ke 0,1,6
Polio : 4x pemberian bulan ke 0, 2, 4, 6
DPT : 3x pemberian bulan ke 2,4,6
Campak : usia 9 bulan
Ibu mengaku selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera di KMS.
Kesan: imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu berdasarkan pengakuan ibu.

4
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah penderita bekerja sebagai PNS dengan penghasilan Rp.1.200.000 perbulan,
menanggung 1 istri dan 2 anak. Ibu penderita seorang ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung oleh jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi ke bawah.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan spiral sejak 3 tahun yang lalu
Data Keluarga
AYAH IBU
Pernikahan ke I I
Umur saat menikah 25 tahun 24 tahun
Pendidikan terakhir STM SMK
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah orangtua
Keadaan rumah : rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu. Dinding rumah
dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng. 1
buah WC di dalam rumah dan dibuang ke septic tank.
Limbah buangan ke saluran atau selokan yang ada.
Sumber air minum, air cuci dan mandi menggunakan
PAM.
Keadaan lingkungan : Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 2 November 2011, pukul 08.00 WIB
Anak perempuan usia 6 tahun 6 bulan, berat badan 11 kg, panjang badan 100 cm.

Kesan umum : composmentis, kurang aktif, tampak sakit sedang, gizi kurang, tidak
ada tanda-tanda kejang.

5
Tanda vital :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 96 x/ menit, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 24 x/ menit
- Suhu : 36,1 C ( axilla )

Status Internus
o Kepala : mesocephale, rambut dan kulit kepala hitam dan tumbuh
merata.
o Mata : CA(-/-), SI (-/-), cekung(-/-)
o Hidung : secret (-/-)
o Telinga : discharge (-/-)
o Mulut : bibir kering(-), bibir sianosis(-), gusi berdarah, stomatitis (+) di
bibir dan lidah
o Tenggorokan: faring hiperemis(-), lidah kotor (+)
o Leher : simetris, pembesaran KGB(-)
o Thorax : normothorax
o Paru :
- inspeksi : retraksi (-), pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris
- Palpasi : stem fremitus pada kedua hemithorax normal
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi: suara dasar: vesikuler, suara tambahan (-)
o Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, turgor kembali cepat, pembesaran hepar dan lien (-)
o Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan
o Anorektal : tidak tampak kemerahan di sekitar anus
o Ekstremitas : Superior Inferior
Deformitas -/- -/-

6
 Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary Refill Time <2 <2
o Kulit : turgor kembali <2

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 2 November 2011 (hari 1 perawatan)
Hb : 9,3 g / dl
Leukosit : 3230 / mm3
Trombosit : 18000/mm3
HT : 28,3 %

Tanggal 3 November 2011

Hb : 8,8 g / dl
Leukosit : 1800 / mm3
Trombosit : 16000/mm3
HT : 27,3 %
Hitung Jenis Sel Darah

4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri:
Anak perempuan, usia 6 tahun 6 bulan, BB=11 kg, TB=100 cm.
Pemeriksaan status gizi (z-score):

WAZ: BB-median = 11-19,5= -3,86 (Gizi kurang)

SD 2,2

HAZ: PB-median = 100-114,5= -2,95 (Perawakan pendek)

SD 4,9

7
 WHZ: BB-median = 11-15,4= -3,14 (Status gizi kurang)
SD 1,4
Kesan : Status gizi kurang
B. DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi febris :
- ISK
- Tifoid
- Malaria
- Leptospirosis
- DHF
2. Obsevasi Trombositopeni
- Penurunan Produksi Trombosit
- Peningkatan destruks
3. Anemia Aplastik
4. ITP

C. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. ITP
2. Status Gizi Kurang
D. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )
Medikamentosa
Infus RL 12 tpm
Injeksi Metylprednisolon 2x15mg
Transfusi TC 2 unit
PO:
Candistatin
Ibuprofen

Diet :
Kalori = 1450 kkal/hari
Protein=38 gram/hari

8
E. PROGRAM
1. Awasi KU, TTV dan tanda-tanda perdarahan spontan
2. Konsul Gizi
3. Cek darah rutin
4. Gambaran darah tepi
5. Bone Marrow Punction

F. PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

G. NASEHAT
1. Batasi aktivitas anak
2. Cegah perdarahan akibat trauma
3. Hindari obat-obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah
fungsinya.
4. Memberi pengertian pasien dan orangtua tentang penyakitnya