ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.S dengan Penurunan Curah Jantung

Di Ruang ICCU RSUD Dr.Harjono Ponorogo

Oleh :

AKADEMIK KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN

PONOROGO

2015/2016

ASUHAN KEPERAWATAN

A.Identitas

1. Identitas Pasien
 Nama : Tn.S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin :L
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa D, Kec. L
Tanggal MRS : 29 April 2015
Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2015
No. Register : 336595
Diagnosa Medis : IMA

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Sri

Umur : 59 tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa D, Kec. L

B. Keluhan Utama

- Saat MRS :
Pasien mengatakan nyeri dada
- Saat Pengkajian :
Nyeri pada bagian dada kanan dan kiri diikuti dengan sesak
C. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

- Sebelum MRS :
Klien mengatakan kurang lebih satu minggu klien merasakan nyeri pada
dada kanan dan kiri tembus punggung dan kemudian sesak seperti tertimpa
beban berat dengan skala 5. Pada tanggal 29 April 2015 pukul 07.00 WIB
klien dipriksakan kePOLI JANTUNG RSUD DR.HARJONO
- MRS :
Pasien mengalami nyeri pada dada kanan dan kiri tembus punggung dan
kemudian sesak seperti tertimpa beban berat dengan skala 5
- Saat Pengkajian :
Saat pengkajian klien mengatakan nyeri dada berkurang, masih sesak klien
mengatakan lemas dan klien tampak pucat.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa dulu klien mempunyai riwayat darah tinggi

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit ini

F.GENOGRAM

Tn. K Ny. P Tn. R Ny. W

Ny. L Tn .M Ny. N Tn. W Tn. D

 Tn. S Ny.S

KETERANGAN :
: Laki-Laki : Garis Keturunan
: Perempuan : Garis Pernikahan
: Meninggal ------------- : Tinggal Serumah
: Pasien

G. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Apa yang dipikirkan dan diharapkan dari kesehatan saat ini : Pasien
memikirkan kesembuhannya pasien berharap dapat segera sembuh

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi :

 Sebelum sakit : Frekuensi makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring
dengan nasi, sayur,lauk dan minum 6 gelas / hari air putih dan 1 gelas
teh
Saat MRS : Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi porsi dengan
bubur kasar, sayur, lauk dan buah dan minum 5 gelas / hari air putih.

3. Pola Eliminasi
BAB -sebelum MRS : pasien BAB sehari 2x sehari,
dengan feses berwarna kuning, padat dan tidak mengalami kesulitan
-saat masuk RS : pasien mengatakan baru 2x sehari tidak
ada kesulitan
BAK - sebelum MRS : pasien BAK dalam sehari sebanyak 6x
dan frekuensinya normal, warna kuning jernih
-saat dirawat RS : pasien mengatakan baru 4x BAK
frekuensi normal, bau khas obat, warna kuning keruh

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4 keterangan
perawatan diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat
tidur
ROM/ambulasi
0 : mandiri , 1 : alat bantu , 2 : dibantu orang lain , 3 : dibantu orang lain dan
alat , 4 : tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

Selama dirumah sakit pasien ketika siang hari hanya bisa tidur selama
jam saja dan pada malam hari hanya bisa tidur selama 5 jam karena
kebiasaan bangun pada tengah malam dan tidur kembali

6. Pola Perceptual
 Pasien tidak memiliki gangguan pola perceptual

7. Hubungan komunikasi dan social

Pasien mengikuti kegiatan bermasyarakatan

8. Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan hanya sebagai manusia biasa
dan menerima apa adanya
b. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan segera pulang
c. Peran diri : pasien bisa melakukan oleh aktivitas yang ringan
d. Harga diri : pasien dapat menerima semua yang terjadi pada
dirinya
e. Identitas diri : pasien adalah seorang kepala rumah tangga
dengan usia 64 tahun

9. Pola Management Koping Stress

Pasien sedikit mengalami kecemasan terhadap sakit yang diderita sekarang

10.System nilai dan keyakinan

-sebelum MRS : pasien mengatakan giat melakukan kegiatan di gereja dan
berdoa kegereja setiap minggunya
-setalah dirawat : pasien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan gereja
seperti biasanya.

H. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 98 x / menit
Respasi : 26 x / menit
Suhu : 37 C
b. Antropometri
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 175 cm

c. Review of system
1) Kepala : simetris, mulus, tidak ada luka, tidak ada
benjolan
2) Muka : simetris, mulus,tidak ada luka
3) Mata : simetris kanan dan kiri, pergerakan pupil normal,
tidak ada peradangan
4) Telinga : simetris, letak sejajar, tidak ada benjolan, tidak
ada sekret
5) Hidung : simetris, tidak ada pembengkakan
6) Mulut dan faring : tidak ada bau, tidak ada karang gigi, tidak ada
pendarahan
7) Leher : simetris, tidak ada pembengkakan vena, tidak ada
pembengkakan kelenjar limpa, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid
8) Dada
a) Paru-paru
i.Inspeksi :
- Bentuk dada : Normochest
- Tipe pernafasan : Hidung
- Pola nafas : Tidak teratur
- Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Sesak nafas : Ya
- Batuk : Tidak
- Penggunaan alat bantu nafas : Ya, jenis: nasal canule 3 lpm
- Saturasi oksigen : 93%
ii. Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama
iii. perkusi : sonor
iv. auskultasi : tidak ada suara tambahan

b) Jantung:
 i. Inspeksi : Ictus cordis nampak pada ICS 5 mid
clavicula sinestra
ii. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula
sinestra
iii. Perkusi : Redup
iv. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal

9) Abdomen
-inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada bayangan
pembuluh darah
-auskultasi : bising usus 12x/menit
-palpasi : lien : tidak teraba
Hepar: tidak teraba
Asites : tidak ada penumpukan cairan
Turgor : baik
Blader : tidak ada penumpukan urine
-perkusi : timpani

10) Ekstremitas
-kemampuan pergerakan sendi : pergerakan tangan kanan kiri
normal
-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan pada
kaki dan tangan, kuku normal sudut 180
-kesimetrisan bentuk tulang (atas-bawah : kiri-kanan)
Normal, bentuk tulang simetris

11) Integument
a) Kebersihan : kulit bersih dan baik
b) Kehangatan : terjadi dengan baik
c) Warna : sawo matang
d) Kelembapan : kulit lembab
e) Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

12) Genetalia dan sekitarnya : tidak ada lesi, pertumbuhan rambut

pubis merata, tidak ada kelainan
13) Status Neurologi
a) Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran
baik/normal
b) Tanda-tanda perangsangan otak : tidak kejang
c) Uji syaraf cranial :
-syaraf 1 : klien dapat membeda-bedakan bau-bauan
-syaraf 2 : klien mampu menggerakkan bola mata,
reflex pupil isokor
-syaraf 3 : klien mampu menggerakkan bola mata
dengan baik
-syaraf 4 : klien mampu merespon reflex pupil
terhadap cahaya
-syaraf 5 : klien dapat membedakan halus dan kasar
-syaraf 6 : klien dapat menggerakkan bola mata
dengan baik
-syaraf 7 : klien dapat mengangkat alis dengan baik
-syaraf 8 : klien mampu mendengarkan dengan baik
-syaraf 9 : klien tidak merasakan saat menelan
-syaraf 10 : klien mampu berbicara dengan baik
-syaraf 11 : klien mampu menggelengkan dan
menengokkan kepala dengan baik
-syaraf 12 : klien dapat menggerakkan lidah dengan
baik

d) Fungsi motorik
Semua gerakan terkoordinasi dengan baik dan disadari oleh
klien

e) Fungsi sensorik
Indra perasa baik, respon terhadap sentuhan, indra
pendemgaran baik, indra penciuman baik dan mampu
mebedakan bau-bauan
 f) Reflex fisiologis
Reflex bisep (+/+), trisep (+/+), blacho radialis (+/+), patella
(+/+), APR (+/+), periosto radialis (+/+), periosto ulnalis (+/+)
g) Reflex patofisiologis
Babinsky (-/-), chaddal (-/-), gordon (-/-), schaeffer
(-/-), gorda (-/-), hoftman (-/-), tromner (-/-)

I.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jenis Hasil Batas normal satuan

pemeriksaan pemeriksaan
29-04-2015 GLUCOS 149 60-115
DBIL 0.68 0-0.35 Mg/dl
TBIL 2.49 0.2-1.2 Mg/dl
SGOT 37.2 0-38 u/l
SGPT 19.4 0-40 u/l
 ALP 156 98-279 u/l
Gama BT 27.9 10-54 u/l
TP 7 6.6-8.3 g/l
ALB 4 3.5-5.5 g/l
GLOB 3 2-3.9 g/l
UREA 27.62 10-50
CREAT 1,03 0.7-1.4
UA 6.3 3.4-7
CHOL 246 140-200
TG 176 36-165
HDL 18 35-150
LDL 193 0-190
Na 141.8 135-148
K 3.6 3.5-5.3
Cl 106.4 98-107
CA 11.26 1.9-2.5
Mg 3.3 1.9-2.5

J. PROGRAM TERAPI

Tanggal Nama obat Cara pemberian Dosis

29-04-2015 P2+streptokinase IV 50 cc/jam
Concor Oral 1x5 mg
ASA Oral 1x75 mg
CPG Oral 1x75 mg
ISDN Oral 3x5 mg

30-04-2015 P2+streptokinase IV 50 cc/jam

Concor Oral 1x5 mg
 ASA Oral 1x75 mg
CPG Oral 1x75 mg
ISDN Oral 3x5 mg

01-05-2015 Concor Oral 1x5 mg

ASA Oral 1x75 mg
CPG Oral 1x75 mg
ISDN Oral 3x5 mg

ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi
1 29 April DS: pasien mengatakan dada Penurunan curah Perubahan
2015 kanan dan kiri sakit kemudian jantung kontraktivitas
sesak
DO:
- pasien terlihat sesak
-pasien terlihat pucat
-pasien terlihat cyanosis
-terpasang oksigen 3 lpm
TTV:
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 37 C
RR : 26x/menit
2 DS : pasien mengatakan sesak Ketidakefiktifan Hiperventilasi
dan lemas pola nafas
DO :
-pasien terlihat lemas
pasien terlihat pucat
-pasien terlihat cyanosis
-terpasang oksigen 3 lpm
-akral dingin
-pola nafas tidak teratur
TTV:
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 37 C
RR : 26x/menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

No Tanggal Masalah keperawatan
1 29-04-2015 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2 29-04-2015 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktivitas

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose NOC (Nursing Outcome NIC (Nursing Intervention
Clasiffikation) Criteria)
1 Dx.1 Setelah dilakukan tindakan NIC: RESPIRATORY
keperawatan selama 3x24 jam MANAGEMENT
diharapkan pola nafas kembali Airway Management
efektif 1.Posisikan pasien untuk
NOC : Respiratory Status : memaksimalkankan ventilasi
ventilation 2. Atur peralatan O2
KH : 3. Monitor aliran O2
-Respiratory rate 4. Posisikan pasien semifowler
-Respitarory rhythm 5. Obs.tanda-tanda hipoventilasi
-Cyanosis 6. Monitor TD,HR,RR,suhu
7. Monitor cyanosis perifer

2 Dx.2 Setelah dilakukan tindakan NIC:TISSUE PERFUSION

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan curah jantungkembali
efektif
NOC : Cardiopulmonary Status
KH :
-Tekanan darah sistol
-Tekanan darah diastolic
-Cardiac rhythm
-Respiratory rhythm
-Cyanosis
MANAGEMENT
Cardiac Care
1.Catat adanya disritmia jantung
2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
3. Monitor balance cairan
4. Monitor adanya perubahan TD
5. Monitor adanya perubahan RR
6. Obs.tanda-tanda TD,
Nadi,RR,suhu
7. Monitor cyanosis perifer

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

1,2 29-04-2015 08.00 1.Memposisikan px 13.00 S: px mengatakan sesak
semifowler O:
2. Memasang O2 nasal canule -pasien terlihat lemas
 (3 lpm) pasien terlihat pucat
3. Monitor respirasi dan -pasien terlihat cyanosis
status oksigen -terpasang oksigen 3 lpm
4. Saturasi oksigen -akral dingin
5. Obs.tanda-tanda -pola nafas tidak teratur
09.30
hipoventilasi TTV:
6.Monitor cyanosis perifer Tekanan darah : 170/90
7. Obs.TTV mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 37 C
RR : 26x/menit
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjut intervensi
(1,2,3,4,5,6,7)

2 10.30 1.Mengevaluasi nyeri dada 13.00 S: pasien mengatakan

2.Memonitor Cardiac Output dada kanan dan kiri sakit
3.Memonitor balance cairan kemudian sesak
4. Memonitor cyanosis O:
perifer - pasien terlihat sesak
5.Obs.tanda-tanda disritmia -pasien terlihat pucat
jantung -pasien terlihat cyanosis
12.00 6. Obs.TTV -terpasang oksigen 3 lpm
TTV:
Tekanan darah : 170/90
mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 37 C
RR : 26x/menit
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjut
intervensi(1,2,3,4,5,6,7)