CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn. S
UMUR : 21 Tahun
RUANG : Meranti

Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi

Keperawatan
Selasa Halusinasi Membina hubungan saling s=
24 januari 2012 Pendengaran percaya - klien mengatakan
walaikum salam
- klien belum mau
mengatakan namanya
- klien mangatakan
rumahnya dituluk
sankat banjar

o=
- ekspresi wajah biasa
- kontak mata kurang
- klien lebih banyak
diam

a=
- hubungan saling
percaya belum
terbina

p=
- intervensi di
lanjutkan
p=
- tetap membina
hubungan saling
percaya

k=
- mampu membina
hubungan saling
percaya

Rabu Halusinasi Membina hubungan saling s=

25 januari 2012 Pendengaran percaya - klien mengatakan
walaikum salam
- klien mengatakan
namanya sah ruji
 o=
- alamat taluk sankat,
banjanj HJU
- ekspresi wajah biasa
- kontak mata kurang
- klien lebih banyak
menunduk

a=
- hubungan saling
percaya mulai terbina

p=
- intervensi dilanjutkan
p=
- tetap membina
hubungan saling
percaya
k=
- mampu membina
hubungan saling
percaya

Kamis Halusinasi Membina hubungan saling s=

26 Januari 2012 Pendengaran percaya - klien mengatakan
walaikum salam
- klien mengatakan
ingat nama perawat
rezky
o=
- ada kontak mata
- klien senyum
- klien menatap mata
perawat

a=
- hubungan saling
percaya terbina

p=
- intervensi di
lanjutkan
p=
- tetap membina
hubungan saling
percaya
 k=
- mampu membina
hubungan saling
percaya

Jumat Halusinasi 1. Mengenal Halusinasi s=

27 Januari 2012 Pendengaran - klien mengatakan
mendengar suara
klien mengatakan
mengamuk

o=
- klien lebih banyak
menunduk
- klien diam dan hanya
tertawa saat ditanya
tentang halusinasinya

a=
- mengenal halusinasi
belum tercapai

p=
- intervensi dilanjutkan
p=
- menanyakan isi
,waktu, toleransi,
situasi dan kondisi
terjadinya halusinasi
k=
- mampu mengenal
halusinasi yang
dialami

2. Mengontrol Halusinasi s=
- klien mau diajarkan
cara mengontrol
halusnasi

o=
- klien mau belajar
mengontrol
halusinasinya
- klien mengulangi apa
 yang diajarkan
perawat

a=
- mengontrol
halusinasi tercapai
-
p=
- intervensi
dipertahankan

p=
mengevaluasi
menghardik

k=
klien mampu
menghardik sendiri

Sabtu Halusinasi SP I s=
28 januari 2012 Pendengaran 1. Mengenal Halusnasi - klien mengatakan
tidak lagi mendengar
suara
- klien mengatakan
sering dengar suara
itu
- suara itu seperti
mengolok-ngolok
klien
- klien mengatakan
mengamuk bila
mendengar suara itu

o=
- klien sudah mau
mengungkapkan isi,
waktu, frekuensi,
situasi dan kondisi
terjadinya halusinasi

a=
- mengenal halusinasi
tercapai
-
 p=
- intervensi mengenal
halusinasi tercapai

2. Mengontrol Halusinasi s=
- klien mengatakan
walaikum salam
- klien ingat cara
menghardik

o=
- klien mengatakan
ingat cara
menghardik
- klien masih
dibimbing cara
mennghardik

a=
- klien mampu
mengontrol
halusinasinya
- klien mampu cara
menghardik

p=
- intervensi mengontrol
halusinasi

Senin SP II s=
30 Januari 2012 Berkenalan dengan orang - klien menjawab
lain walaikum salam
- klien ingat nama
perawat
- klien mengatakan
ingat kontrak hari ini
- klien mengatakan
mau berkenalan
dengan orang lain

o=
- kontak mata klien
dengan perawat baik
- klien suka
menyendiri dikamar
 - kontak mata dengan
teman kurang

A : Klien belum mampu

berkenalan secara mandiri

P : Intervensi berkenalan
dengan orang lain
dilanjutkan

P : Melatih klien
berkenalan dengan
orang lain

K : Klien mampu
berkenalan dengan
orang lain

SP II S : - Klien mengatakan
Selasa Halusinasi Waalaikum salam
pendengaran -Berkenalan dengan orang
31 Januari 2012 - Klien menyebutkan nama
lain
perawat Rezqi

- Klien mengatakan
kabarnya baik

- Klien ingat kontrak

sebelumnya

- Klien mau berkenalan

dengan orang lain

O : - Kontak mata (+) dengan

perawat

- Klien tampak memikirkan

sesuatu

- Kontak mata dengan lawan

bicara (+)

A : - Klien mampu berkenalan

secara mandiri

- Klien belum mampu

 bercakap dengan orang
lain

P : P : Melatih klien berkenalan

dengan orang lain

K : Klien mampu
berkenalan dengan
orang lain

Rabu Halusinasi SP II S : - Klien mengatakan

pendengaran Waalaikum salam
1 Januari 2012 Bercakap-cakap dengan
orang lain - Klien menyebutkan
nama perawat Rezqi

- Klien mengatakan sudah

memiliki teman selain
perawat

O : - Kontak mata klien (+)

- Klien lebih suka

menyendiri

- Klien dapat bercakap-

cakap dengan orang lain

A : - Klien mampu bercakap

dengan orang lain

P : - Intervensi
dipertahankan

- Lanjut SP III

SP III
Kamis S : - Klien mengatakan
Melaksanakan kegiatan Waalaikum salam
2 Januari 2012 terjadwal
- Klien mengatakan
kabarnya baik

- Klien mengatakan tidak

 ada mendengar suara

- Klien mau berdiskusi

mengatur jadwal

O : - Kontak mata (-) dengan

perawat

- Klien mengatur jadwal

bersama perawat

- Klien tidak tau apa yang

akan dikerjakan

A : - Klien belum
melaksanakan jadwal

P : Intervensi dilanjutkan

P : Melatih klien
melaksanakan jadwal

K : Klien mampu
melaksanakan
kegiatan yang telah
dijadwalkan

S : - Klien mengatakan
Jumat Halusinasi SP III Waalaikum salam
pendengaran
3 Januari 2012 Melaksanakan kegiatan - Klien ingat nama
terjadwal perawat

- Klien mengatakan
jadwal kegiatannya
hilang

O : - Kontak mata (+)

dengan perawat

- Jadwal kegiatan klien

hilang

A : - Klien belum
 melaksanakan jadwal

P : Intervensi dilanjutkan

P : Melatih klien
melaksanakan jadwal

K : Klien mampu
melaksanakan
kegiatan yang telah
dijadwalkan

Sabtu Halusinasi SP III

pendengaran S : - Klien mengatakan
4 Januari 2012 Melaksanakan kegiatan Waalaikum salam
terjadwal
- Klien mengatakan
perawat Rezqi

- Klien mengatakan
melaksanakan jadwal
yang dilakukan

O : - Klien mau dilatih

melaksanakan jadwal

- Klien terlihat
melaksanakan jadwal
kegiatan

A : - Klien melaksanakan
kegiatan yang terjadwal

P : - Intervensi
dipertahankan

- Lanjut SP IV

Halusinasi SP IV
Senin S : - Klien mengatakan
pendengaran
Menggunakan obat secara Waalaikum salam
6 Januari 2012 teratur
- Klien ingat nama
 perawat

- Klien belum tau

mamfaat obat

O : - Klien bingung
dijelaskan masalah obat

- Klien tidak ingat apa

yang di jelaskan perawat
tentang obat

A : - Klien belum mampu

menjelaskan masalah
obat

P : Intervensi dilanjutkan

P : Melatih klien
menggunakan obat
teratur

K : Klien mampu
menjelaskan fungsi
obat

Selasa Halusinasi SP IV S : - Klien mengatakan

pendengaran Waalaikum salam
7 Januari 2012 Menggunakan obat secara
teratur - Klien ingat nama
perawat

- Klien lupa mamfaat obat

O : - Klien tidak ingat apa

yang di ajarkan tentang
obat

A : - Klien belum mampu

menjelaskan masalah
obat

P : Intervensi dilanjutkan
 P : Melatih klien
menggunakan obat
teratur

K : Klien mampu
menjelaskan fungsi
obat

S : - Klien mengatakan
Rabu Halusinasi SP IV
Waalaikum salam
pendengaran
8 Januari 2012 Menggunakan obat secara
- Klien lupa mamfaat obat
teratur
O : - Klien tidak ingat apa
yang di ajarkan tentang
obat

A : - Klien belum mampu

menjelaskan masalah
obat

P : Intervensi dilanjutkan

P : Melatih klien
menggunakan obat
teratur

K : Klien mampu
menjelaskan fungsi
obat