BAB 3

LAPORAN KASUS

1. ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Raihanati Aulia Rizka
No. RM : 01.01.32.28
Tanggal Masuk : 02 November 2016
Usia : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Batak

2. ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Demam
Telaah : Hal ini telah dialami os dalam 4 hari ini, os mengatakan
demam yang dialaminya bersifat naik turun dan turun dengan
obat penurun panas. Menggigil tidak dijumpai dan berkeringat
hebat setelah demam tidak dijumpai. Riwayat perdarahan
spontan seperti perdarahan gusi dan mimisan tidak ada.
Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal. Os
mengeluhkan pegal dan nyeri pada persendi dan otot, dan os
sering merasa sakit kepala, nyeri yang dirasakan berdenyut-
denyut dan nyeri juga dirasakan disekitar mata. Os juga
mengeluhkan nyeri pada ulu hati. Mual (+) dan muntah (+) 1
hari yang lalu dengan frekuensi 2x, isi apa yang dimakan, dan
volume tidak jelas. Riwayat batuk tidak dijumpai dan riwayat
sesak napas tidak ada. Flu tidak dijumpai, nyeri menelan tidak
dijumpai
RPT : Maag (+)
RPO : Paracetamol (+)
RPK : (-)
 STATUS PRESENT
Keadaan Umum
- Sensorium : Compos Mentis
- Tanda Vital
Tekanan Darah: 90/50 mmHg
Nadi : 92 x/i, Reguler
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,8 C
Keadaan penyakit
- Anemis :-
- Ikterus :-
- Sianosis :-
- Dispnoe :-
- Edema :-
- Eritema :-
- Turgor : kembali cepat (N)
- Agnosia :-

Keadaan gizi
- BB : 43 kg
- TB : 145 cm

- RBW = 100 100% = 95%

Kesan : Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kepala
Bentuk : Normal, simetris.
Rambut : Hitam kecoklatan, lurus, tipis
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflex Cahaya
(+/+)
Telinga : Liang telinga lapang, sekret (DBN)
Hidung : Septum deviasi (-), Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+)

Leher
Trakea : Medial
KGB : Tidak membesar (-)
TVJ : R-2 cmH2O

Thoraks Depan
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler
ST: (-)
Jantung: HR: 92 x/i, reguler, desah (-)

Thoraks Belakang
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler
ST: (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, asites (-), sikatrik (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), H/L/R tidak teraba.
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru.
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Genitalia Ekterna
Kelamin : TDP

Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Sianosis (-)
 Inferior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (02 November 2016)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi
WBC 2.14 103 ul 4.0 11.0
RBC 4.77 106 ul 4.00 5.40
HGB 13.5 g/dL 12-16
HCT 40.8 % 36.0 - 48.0
PLT 128 103 ul 150 - 400
Glukosa Adrandom
Glukosa adr 119 mg/dl <140
Imunologi
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
IgM anti Negatif - Negatif
dengue
IgG anti Negatif - Negatif
dengue

RESUME

Hal ini telah dialami os dalam 4 hari ini, os mengatakan demam yang dialaminya
bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas. Menggigil (+). Nyeri sendiri
(+), dan kepala pusing (+). Mual (+) dan muntah (+). Riwayat batuk tidak dijumpai
pada os, dan riwayat sesak napas tidak ada. Perdarahan gusi serta perdarahan pada
hidung (-). Riwayat bepergian ke daerah endemis (-). Os juga mengatakan sakit saat
menelan, serta adanya penurunan nafsu makan. Pada tes rumple leed tidak dijumpai
adanya bintik-bintik perdarahan.

Diagnosa Sementara
1. Dengue Fever
2. DHF Grade I

Rencana Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Diet MB
 3. IVFD RL bolus 500cc selanjutnya 30 gtt/i makro
4. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam/IV
5. Inj. Metoclopramide 10 mg/ 8 jam/ IV
6. Paracetamol 3 x 500 mg
7. Antasida Syr 3 x CI

Anjuran
1. Urinalisa
2. Feses Rutin
3. Darah Rutin
4. Pantau tanda-tanda perdarahan dan vital sign
 FOLLOW UP PASIEN

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING

02/11/2016 Sens : CM 1. Dengue fever 1. Tirah baring
TD : 120/70 mmHg
2. DHF Grade I 2. Diet MB bentuk
Demam (+), HR : 84 x/i
nyeri kepala (+), RR : 20 x/i lunak
nyeri sendi (+), T : 36,3 oC
3. IVFD RL 30 gtt/i
mual (+),
muntah (+) PF: makro
Kepala
4. Inj. Ranitidine 50 mg/
Mata: Konj.palp.inf.
pucat (-)/(-), sklera 12 jam/IV
ikterik (-)/(-)
5. Inj. Metoclopramide
T/H/M: dbn
10 mg/8 jam/IV
Thoraks:
6. Paracetamol
Inspeksi: SF
Palpasi: stemfremitus 3x500mg
kanan=kiri
7. Antasida syr 3xCI
Perkusi: sonor di
kedua lapangan paru
Auskultasi: Anjuran:
SP: vesikuler - Cek DR
ST: (-) - Pantau tanda- tanda

Abdomen perdarahan dan Vital

Simetris,soepel, sign
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, edema
(-)/(-)

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING

03/11/2016 Sens : CM 1. Dengue fever 1. Tirah baring
TD : 80/40 mmHg
2. DHF grade I 2. Diet MB bentuk lunak
HR : 120 x/i
Demam (-), RR : 20 x/i 3. IVFD RL bolus 500cc
Mual berkurang T : 36.9 oC
selanjutnya 30 gtt/i
PF: makro
Kepala
4. Inj. Ranitidine 50 mg/
Mata: Konj.palp.inf.
 pucat (-)/(-), sklera 12 jam/IV
ikterik (-)/(-)
5. Inj. Metoclopramide
T/H/M: dbn
10 mg/8 jam/IV
Thoraks:
6. Paracetamol 3x500mg
Inspeksi: SF
Palpasi: stem 7. Antasida syr 3xCI
fremitus kanan=kiri
Perkusi: sonor di Anjuran:
kedua lapangan paru
Auskultasi: 1. Pantau tanda-tanda
SP: vesikuler perdarahan dan vital
ST: (-) sign

Abdomen
Simetris, soepel,
H/L/R ttb nyeri tekan
epigastrium (+),
peristaltik (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, edema
(-)/(-)

Darah rutin
(03/11/16):

HGB 12,2 g/dL RBC

4.26 juta/mm3 HCT
25,2% WBC 1,9/uL
PLT 75000/uL

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING

04/11/16 Sens : CM 1. DHF Grade I 1. Tirah baring
TD : 100/70 mmHg
2. Diet MB bentuk lunak
Demam (-), HR : 102 x/i
Bintik-Bintik RR : 22 x/i 3. IVFD RL 75 gtt/I
merah (+) pada T : 37,1 oC
makro selama 4
tangan, kaki dan
perut. PF: jam selanjutnya 30
Kepala
gtt/i makro
Mata: Konj.palp.inf.
pucat (-)/(-), sklera 4. Inj. Ranitidine 50 mg/
ikterik (-)/(-)
 T/H/M: dbn 12 jam/IV
5. Inj. Metoclopramide
Thoraks:
Inspeksi: SF 10 mg/8 jam/IV
Palpasi: stem
6. Paracetamol 3x500mg
fremitus kanan=kiri
Perkusi: sonor di 7. Antasida syr 3xCI
kedua lapangan paru
Auskultasi:
SP: vesikuler Anjuran:
ST: (-)
1. Pantau vital sign
Abdomen
Simetris, soepel, 2. Pantau tanda-tanda
H/L/R ttb , peristaltik perdarahan
(+) normal, ptekie (+)
3. Cek DR
Ekstremitas
Akral hangat, edema
(-)/(-), ptekie (+)

Darah rutin
(04/11/16):

HGB 13,9 g/dL RBC

4.83 juta/mm3 HCT
40,5% WBC 2,49/uL
PLT 65000/uL

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING

5/11/2016 Sens : CM 1. DHF Grade I 1. Tirah baring
TD : 110/80 mmHg
2. Diet MB bentuk
Demam (-), HR : 100x/i
bintik-bintik RR : 22x/i lunak
kemerahan T : 36oC
3. IVFD RL 45 gtt/i
dikulit (+)
PF: makro selama 4
Kepala
jam, selanjutnya 30
Mata: Konj.palp.inf.
pucat (-)/(-), sklera gtt/i makro
ikterik (-)/(-)
4. Inj. Ranitidine 50
T/H/M: dbn
mg/12 jam/IV
Thoraks:
5. Inj. Metoclopramide
Inspeksi: SF
Palpasi: stem 10 mg/8 jam/IV
fremitus kanan=kiri
6. Paracetamol
Perkusi: sonor di
kedua lapangan paru 3x500mg
Auskultasi:
7. Antasida syr 3xCII
SP: vesikuler
ST: (-)

Abdomen Os PAPS pada tanggal 5

Simetris, soepel, November 2016.
H/L/R ttb , peristaltik
(+) normal, ptekie (+)

Ekstremitas
Akral hangat, edema
(-)/(-), ptekie (+)