SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua/wali:

Nama : A. MUH. IDHAM DWI GUNA

Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 08 Januari 1990
Alamat : Jl. Damai Kota Makassar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Orang Tua / Wali dari:

Nama : A. ACHMAD GUNARSYAH, SE

Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 02 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Alamat / Kode Pos : Jl. A. Pallawarukka No. 10 Sengkang Kab. Wajo

Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut, diangkat
menjadi karyawan PT. Bank Nasional Indonesia, Tbk.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Makassar, 07 September 2017

Orang Tua/Wali
Yang Memberi Izin

A. MUH. IDHAM DWI GUNA

 Kepala Lurah Yang membuat Peryataan

LA SAHILA LA KANDI, S.Pd

NIP. 19621231 198912 1
009

Mengetahui
Camat Bata Laiworu

ABIDIN.0, SP
NIP. 19651231 198607 1 034

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE SINI, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Raha, 12 Desember 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat / Kode Pos : Jln. Wirabuana, Desa Wakorambu
Kec. Batalaiworu / 93614

Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :

Nama : MUHAMAD MURSYID

Tempat/tgl lahir : Kioko, 3 Oktober 1994
Alamat / Kode Pos : Jln. Wirabuana, Desa Wakorambu
Kec. Batalaiworu / 93614

Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termaksud calon
casis.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
 Raha, April 2014

Kepala Desa Yang membuat Peryataan

MARUD LA ODE SINI, S.Pd

Mengetahui
Camat Bata Laiworu

WA ODE HARTATY SUKARSIH, S.STP

NIP. 19790817 199711 2 001

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA KATAPI
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat / Kode Pos : Kel. Tombula / 93662

Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :

Nama : SABARUDIN
Tempat/tgl lahir : 15 Juni 1995
Alamat : Desa Liabalano, Kec. Kontunaga / 93662

Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termaksud calon
casis.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
 Liabalano, April 2014

Kepala Desa Yang membuat Peryataan

Liabalano

LA SAHILA LA KANDI, S.Pd

NIP. 19621231 198912 1 009

Mengetahui
Camat Bata Laiworu

ABIDIN.0, SP
NIP. 19651231 198607 1 034

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE ASLINDA NOVELA

Tempat/Tgl Lahir : RAHA, 28 OKTOBER 1994
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat / Kode Pos : JL. LUMBA-LUMBA NO. 03 RAHA KEL. LAIWORU
KEC. BATALAIWORU KAB. MUNA / 93614

Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :

Nama : LA PALAKA, SE
Tempat/tgl lahir : DOPI, TAHUN 1958
Alamat / Kode Pos : JL. LUMBA-LUMBA NO. 03 RAHA KEL. LAIWORU
KEC. BATALAIWORU KAB. MUNA / 93614

Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
 3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termasuk Calon
Brigadir Polisi T.A 2014.
4.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Raha, Maret 2014

Kepala Lurah Laiworu Yang membuat Peryataan

ADI JAYA PURNAMA, S.TP, M.Si LA PALAKA, SE

NIP. 19830822 200212 1 001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA MIISI
Tempat/Tgl Lahir : Labongkuru, 27-07-1951
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Moolo, Kec. Batukara, Kab. Muna

Selaku Orang Tua / Wali dari :

Nama : Siti Zainab

Tempat/tgl lahir : Moolo, 9 Februari 1996
Alamat : Desa Moolo, Kec. Batukara, Kab. Muna

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerima anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari Anggota Polri

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Moolo, 14 April 2014

Calon Siswa Yang membuat Peryataan
Orang Tua Wali

SITI ZAINAB LA MIISI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Selaku Orang Tua / Wali dari :

Nama : ..........................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ........................................................

Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerima anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
c. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
d. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari Anggota Polri

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Moolo, 14 April 2014

Calon Siswa Yang membuat Peryataan
Orang Tua Wali

....................................... ...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE FARIHI

Tempat/Tgl Lahir : Watumela, 1 Juli 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Madesabara, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu

Selaku Orang Tua / Wali dari :

Nama : LA ODE RIFALUDIN

Tempat/tgl lahir : Raha, 10 Juni 1995
Alamat : Jalan Madesabara, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerima anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari Anggota Polri

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Raha, 15 April 2014

Calon Siswa Yang membuat Peryataan
Orang Tua Wali

LA ODE RIFALUDIN LA ODE FARIHI