FORM MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PERALATAN MED

UPTD PUSKESMAS SURADE

SARANA Jumlah/ BULAN

NO
PRASARANA/RUANGAN Kapasitas Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu
1 Puskesmas Keliling

2 Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat

3 Kit Imunisasi
4 Kit UKS

5 Kit Bidan

6 Kit Posyandu

7 Kit UKGS

8 Kit Kesehatan Lingkungan

9 Ruangan persalinan & resusitasi bayi

10 Ruangan KIA, KB & Imunisasi

11 Ruangan pemeriksaan umum/ BP Umum

12 Ruangan Tindakan

13 Ruangan rawat pasca persalinan

14 Ruang Sterilisasi

15 Ruang Kes Gigi & Mulut

16 Ruang ASI & Laktasi

17 Ruang Farmasi/ Kamar Obat

18 Laboratorium
19 Ruang Promosi Kesehatan

20
Beri Tanda : Apabila kondisi barang bersih, rapi dan baik B : Berfungsi dengan b
: Apabila kondisi barang tidak bersih, tidak rapi dan tidak baik TB : Tidak berfungsi

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS
Tresna Setia Permana, M.M.Kes
NIP. 19600826 198803 1 003
ERALATAN MEDIS & NON MEDIS
ADE

Keterangan
Sep Okt Nov Des

: Berfungsi dengan baik

: Tidak berfungsi

PENGURUH BARANG UNIT

 Roja
NIP. 19650113 198803 1 003