BPJS Kesehatan Cab.

SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1610000012577

Provider : Klinik Multazam
Bulan Pelayanan : Oct 2016
Pelayanan : RITP
Total Data :4
Total Tagihan : Rp. 2,400,000,-

No Kartu Nama Peserta TGL Masuk TGL Pulang Tindakan Biaya

Paket persalinan per
0001377342472 RIJA HERLINA 15/10/2016 15/10/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001375115174 RAHMAWATI 28/10/2016 28/10/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001590416965 HULILAH 07/10/2016 07/10/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0002061300262 SARNIAH BT MUSA 12/10/2016 12/10/2016 600,000
vaginam norma
 BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1611000007223

Provider : Klinik Multazam
Bulan Pelayanan : Nov 2016
Pelayanan : RITP
Total Data :6
Total Tagihan : Rp. 3.600,000,-

No Kartu Nama Peserta TGL Masuk TGL Pulang Tindakan Biaya

Paket persalinan per
0001372557925 YUMLINA 04/11/2016 05/11/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001599808026 TURYATI 08/11/2016 09/11/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001372494879 ULIAH 23/11/2016 24/11/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001590275597 NIRA IRNI MANALU 23/11/2016 24/11/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001376485997 SULANI 23/11/2016 24/11/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001599831505 SARTIAN NINGRUM 24/11/2016 25/11/2016 600,000
vaginam norma
 BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1612000009365

Provider : Klinik Multazam
Bulan Pelayanan : Des 2016
Pelayanan : RITP
Total Data :4
Total Tagihan : Rp. 2,400,000,-

No Kartu Nama Peserta TGL Masuk TGL Pulang Tindakan Biaya

Paket persalinan per
0001377232301 SARAH 12/12/2016 13/12/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001377346566 SUNENAH 16/12/2016 17/12/2016 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001906981233 NURMAH 18/12/2016 19/12/2016 600,000
vaginam norma
0001377952896 MASLIANI HARAHAP 24/12/2016 25/12/2016 Paket persalinan per
600,000
vaginam norma
 BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1612000009365

Provider : Klinik Multazam
Bulan Pelayanan : Jan 2017
Pelayanan : RITP
Total Data :5
Total Tagihan : Rp. 3,000,000,-

No Kartu Nama Peserta TGL Masuk TGL Pulang Tindakan Biaya

Paket persalinan per
0001639582558 OOM KOMARIYAH 06/01/2017 07/01/2017 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001599993573 ENDANG SULISTIYO 15/01/2017 16/01/2017 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001425396982 KISMIYATI 19/01/2017 20/01/2017 600,000
vaginam norma
0002216831782 HAERUL BARIYAH 30/01/2017 31/01/2017 Paket persalinan per
600,000
vaginam norma
0001377654827 SUNARTI 13/01/2017 14/01/2017 Paket persalinan per
600,000
vaginam norma
 BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1703000010294

Provider : Klinik Multazam

Bulan Pelayanan : Feb 2017
Pelayanan : RITP
Total Data :1
Total Tagihan : Rp. 600.000,-

No Kartu Nama Peserta TGL Masuk TGL Pulang Tindakan Biaya

Paket persalinan per
0001376909831 ASIAH 27/02/2017 28/02/2017 600,000
vaginam norma
 BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1703000010294

Provider : Klinik Multazam

Bulan Pelayanan : Mar 2017
Pelayanan : RITP
Total Data :4
Total Tagihan : Rp. 2,400,000.-

No Kartu Nama Peserta TGL Masuk TGL Pulang Tindakan Biaya

Paket persalinan per
0001600005047 NURUL AINI 12/03/2017 13/03/2017 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001372776581 NITA APRIANI 18/03/2017 19/03/2017 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001600105871 BASRIYAH 20/03/2017 21/03/2017 600,000
vaginam norma
Paket persalinan per
0001376271786 ANAH NURYANAH 30/03/2017 30/03/2017 600,000
vaginam norma