No.

dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Form Persiapan Audit Mutu Internal

Unit yang diperiksa :

Auditor pemeriksa :
Tanggal pemeriksaan :

No Rencana Pemeriksaan Catatan

 No. dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Form Audit Internal Bulanan

Unit yang diaudit Lingkup audit Auditor Jadwal audit Keterangan

 No. dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Jadwal Audit Mutu Internal

Tahun:
Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
 No. dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Form Ringkasan Temuan Audit

Unit yang diperiksa:

Tanggal pemeriksaan:
Ketidaksesuaian
No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif Klausul ISO Kategori Temuan Waktu Penyelesaian
terhadap SMM

Disiapka oleh Auditor Disetujui oleh Auditee

 No. dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Catatan Historis Temuan Audit yang Sudah Selesai

Uraian Temuan Kategori Departemen Auditor Perbaikan Tanggal Selesai

 No. dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Laporan Hasil Perbaikan/Tindakan Koreksi

Kondisi Sebelum Tindakan Tindakan Koreksi yang Kondisi Setelah Tindakan

Uraian Temuan Audit Kesimpulan Sebab-sebab Tindakan Pencegahan
Koreksi telah Dilakukan Koreksi

Dilaporkan oleh

Auditor
 No. dok:
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Form Laporan Ketidaksesuaian

Kepada:
Dari:
Tanggal:
Ketidaksesuaian terhadap
Rincian Temuan Bukti-bukti Objektif Klausul ISO Kategori Temuan Batas Waktu Penyelesaian
SMM

Rekomendasi tindakan koreksi: Tindakan koreksi/prevensi yang telah diambil:

Auditor Auditor
Verifikasi oleh auditor:
 Jadwal Audit Internal

Hari ke-1 Hari ke-2

No Unit yang diaudit (14/7) (15/7)
1 KIA dan KB Kel. 1 Kelompok 1
2 MTBS dan MTBM Kel. 1 Sri
3 Unit Gawat Darurat (UGD) Kel. 3 Jamal
4 Pendaftaran dan Rekam Medik Kel. 2 Nurul
5 Farmasi Kel. 3
6 Laboratorium Kel. 2
7 Balai Pemeriksaan Umum Kel. 1
8 Balai Pemeriksaan Gigi Kel. 2
9 Keamanan Kel. 3
10 Transportasi Kel. 3

Ketua Nur
Sekretaris Jamal
Kelompok 2 Kelompok 3
Nur dr. Noni
Rayat Fitri
Ummu Eka
DAFTAR HADIR PERTEMUAN AUDIT INTERNAL
Tanggal

No. Nama Tanda Tangan