RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah

Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803

FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILK PASIEN

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Lampung Tengah, tgl ...........................

Yang Memeriksa Saksi,

Petugas Rumah sakit Pengantar Pasien (bila ada)

..................................................... .........................................................
Keadaan khusus pasien tidak sadar :
Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang
masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Mengetahui

Kepala ruangan

...............................................