FORMULIR PENDAFTARAN

Pemilihan Duta Muda ASEAN Indonesia 2017

Nama Lengkap : Dadan Hauri

Tempat Lahir : Sanggau

Tanggal Lahir : 26 febuari 1995

Nomor Induk : 6109032602950001

Kependudukan (NIK/KTP)
Alamat Tinggal : Dusun Nanga Taman II__ RT _007_ RW _004_

Desa __Nanga Taman___ Kecamatan _Nanga Taman__

Kota/Kab _Sekadau_ Kode Pos __79584__
Pekerjaan : Pelajar : -
(lingkari yang sesuai) Mahasiswa/i : Mahasiswa
Lainnya : -
Universitas/sekolah : Nama Universitas/ : Universitas Tanjungpura
(Jika Perguruan Tinggi
pelajar/mahasiswa/i) Jurusan : Farmasi
Semester : VIII
Alamat Uni/PT : Jl. Prof.Dr.H. Hadari Nawawi,
Pontianak
Apakah Uni/PT : Ya : PSA ________________________
tempat kamu Tidak
belajar memiliki
Pusat Studi ASEAN
(PSA)
Telepon Rumah : -

No. HP : 082252624339

Email : dadanhauri@ymail.com

Apakah kamu : Facebook : / (hapus yang tidak perlu)

pengguna media sosial Twitter : / (hapus yang tidak perlu)
(pilih yang kamu gunakan) Instagram : / (hapus yang tidak perlu)
Lainnya : WhatsApp, Line, BBM, Bigo
Judul Esai : Sebagai pemuda ASEAN, apa arti ASEAN untukmu dan
apa harapan kamu dari ASEAN
Jumlah kata dalam esai :
Apa alasan kamu : Ingin menigkatkan pengetahuan tentang ASEAN,
dalam mengikuti
kompetisi ini Menambah pengalaman, memperluas pertemanan , dan
(maks.50 kata)

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean Indonesia 2017

 memperkenalkan ASEAN kepada masyarakat awam.

Selain sekolah/belajar, : Modelling, coach catwalk model, dan keluarga duta

apa kegiatanmu
sehari-hari? lingkungan hidup kubu raya.

Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan Duta Muda
ASEAN Indonesia dan bersedia mematuhi aturan yang ditetapkan
Penyelenggara.
Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan tidak dapat
diganggu-gugat.
Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat kesalahan
informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal dengan sendirinya.

Pontianak, 28 April 2017

(Nama kota, tanggal bulan dan tahun)

Dadan Hauri
(Nama jelas dan tanda tangan/ttd elektronik)

PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir ini dan beri tanda tangan kamu. Usahakan mengisi dalam format
Word dan di-ttd secara elektronik. Jika kamu mengisi secara manual (dengan cara
mencetak dan mengisi dengan pen), kamu dapat men-scan dan mengirimkan dalam
bentuk PDF. Namun jangan lupa melampirkan format Word-nya.
2. Kirim Formulir beserta kelengkapan lainnya sebagai berikut:
a. Esai 800 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png dengan
ukuran tidak lebih dari 1MB.

ke e-mail dutamudaasean@kemlu.go.id dengan subjek email: PDMAI NAMA

LENGKAP ASAL PROVINSI,

3. Batas waktu pendaftaran adalah 19 Juni 2017 (jam 23.59 WIB). Pendaftaran yang
diterima setelah waktu tersebut, gugur secara otomatis.

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean Indonesia 2017