PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

FORMAT MONITORING TIM MUTU

BULAN :

Sudah
NO KEGIATAN
Dilaksanakan

A BIDANG UKM
1 Survey Kepuasan Pasien
2 Kotak Aduan / SMS & Call Center/Umpan balik Masy
3 Hasil SPM

B BIDANG UKP
1 Pelaksanaan PPI
2 Pengumpulan data indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien
3 Pengumpulan data sasaran keselamatan pasien
4 Identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC
5 Pelaksanaan manajemen resiko klinis (FMEA / RCA)
6 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7 Pemeliharaan ALKES
8 Pemeliharaan SARPRAS

C BIDANG ADMEN
1 Kredensial tenaga klinis
2 Peningkatan kompetensi tenaga klinis
3 Pemeliharaan kebersihan lingkungan
4 Pemeliharaan keamanan lingkungan
5 Pemeliharaan Ambulan
6 Umum & Kepegawaian
7 Keuangan
8 Sungram
9 Pengelolaan barang inventaris
10 Pelaksanaan Orientasi

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN

Drg. RIKA WANDANSARI

NIP. 19700308 200312 2 003

*** ISILAH DENGAN TANDA :

Jika jawaban IYA
X Jika jawaban TIDAK
O Jika Tidak ada Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

ANALISA, TINDAK LANJUT DAN EVALUASI HASIL MONITORING TIM MUTU

BULAN :

NO HASIL MONITORING / MASALAH PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL HASIL TINDAK LANJUT

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN PENANGGUNG JAWAB

Drg. RIKA WANDANSARI

NIP. 19700308 200312 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

FORMAT MONITORING MUTU UKM

BULAN :

NO KEGIATAN Ada Laporan

1 Survey Kepuasan Pasien

a Rawat Jalan

b Rawat Inap

c Poned

2 Kotak Aduan / SMS & Call Center/ Umpan balik masyarakat

3 Hasil SPM

*** ISILAH DENGAN TANDA :

Jika jawaban IYA
X Jika jawaban TIDAK
O Jika Tidak ada Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

FORMAT MONITORING MUTU UKP

BULAN :

NO KEGIATAN Ada Laporan

1 Pelaksanaan PPI

2 Pengumpulan data indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien

3 Pengumpulan data sasaran keselamatan pasien

4 Identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC

5 Pelaksanaan manajemen resiko klinis (FMEA / RCA)

6 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

7 Pemeliharaan ALKES

8 Pemeliharaan SARPRAS

*** ISILAH DENGAN TANDA :

Jika jawaban IYA
X Jika jawaban TIDAK
O Jika Tidak ada Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

FORMAT MONITORING MUTU ADMEN

BULAN :

NO KEGIATAN Ada Laporan

1 Kredensial tenaga klinis

2 Peningkatan kompetensi tenaga klinis

3 Pemeliharaan kebersihan lingkungan

4 Pemeliharaan keamanan lingkungan

5 Pemeliharaan Ambulan

6 Umum & Kepegawaian

7 Keuangan

8 Sungram

9 Pengelolaan Barang Inventaris

1) Induk

2) Poned

3) UGD

4) Polindes

5) Pustu

10 Pelaksanaan Orientasi

*** ISILAH DENGAN TANDA :

Jika jawaban IYA
X Jika jawaban TIDAK
O Jika Tidak ada Kegiatan