PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

KECAMATAN BABAR TIMUR

DESA EMPLAWAS

SURAT KETERANGAN KTP

Nomor : .

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Desa/Kelurahan :

No Nama Lengkap Jenis Tempat/Tgl Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan

Kelamin Lahir

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti sementara dari KTP karena belum
memiliki KTP dan sementara dalam proses pembuatan.

Dikeluarkan Di : Emplawas
Pada Tanggal :
Mengetahui
Kepala Keluarga Kepala Desa Emplawas (PLH)
Sekretaris Desa

----------------------
L. Unpapra