STATUS PASIEN
2.2 Anamnesis
3 tahun smrs, os mengeluh timbul benjolan dileher sebesar telur bebek setelah
melahirkan anak ketiga. Benjolan dirasakan tidak membesar, nyeri (-), gangguan
menelan (-), perubahan suara (-), demam (-), benjolan ditempat lain (-). Os juga
mengeluhkan mudah berkeringat, mudah capek, jantung berdebar-debar (+),
mudah marah (+), lebih senang ditempat dingin (+), nafsu makan meningkat (+),
berat badan relatif tetap, sering haus (+), sering terbangun dimalam hari karena
ingin kencing frekuensi 3-4x/hari, sering merasakan kesemutan. Os juga
mengeluh matanya sedikit menonjol dan sering berair. Os berobat ke dokter dan
dikatakan sakit tiroid. Os merasakan gejala dirasakan berkurang setelah meminum
obat dari dokter. Os lupa nama obat yang diminum. Setelah minum obat selama 2
bulan, os berhenti minum obat.
2
3
mengeluhkan kedua kakinya bengkak, nyeri (-), merah (-), os lalu berobat ke RS
AK Gani dan dirawat selama 5 hari, os merasa keluhan berkurang, os dikatakan
menderita sakit tiroid.
3 hari smrs, os mengeluh badan bertambah lemas, mual (+), muntah (+) muntah
apa yang dimakan, demam (-), nyeri ulu hati (+), os juga mengeluh mata terlihat
kuning, BAB dan BAK tidak ada kelainan, os dibawa ke UGD RSMH dan
dirawat
Riwayat pengobatan
PTU 3x1
Furosemide 1x1
Propanolol 2x1
Neurodex 1x1
Glibenclamid 2x1
Riwayat kebiasaan
Pasien suka makan makanan yang berlemak seperti nasi padang, pasien
makan 3x/hari dan sering mengemil
4
Pasien seorang ibu rumah tangga yang membuka usaha sebagai penjual pempek,
biaya pengobatan ditanggung BPJS
Riwayat obstetri
Vital sign
TD : 130/80
N : 96x/menit, irregular, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit
T : 36,5o C
Status Gizi
TB : 155 cm
BB : 45 kg
BMI : 18,73
Kesan : Normoweight
5
Keadaan spesifik
Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit turun (-), ikterik (-)
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik (+), exopthalmus (-), pupil bulat,
isokor 3mm
Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-), lidah atropi (-)
Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-), teraba benjolan di leher bagian
anterior konsistensi padat, bergerak saat menelan, difus, permukaan licin, mobile,
nyeri (-), warna kulit diatas benjolan sama seperti sekitar, ukuran 5x4 cm.
Thorax
Paru
Jantung
Perkusi Batas atas ICS II, batas kanan di linea sternalis ICS IV, batas kiri
di linea mid clavicula ICS V
Auskultasi HR 103x/menit, irreguler, BJ I/II normal, murmur sistolik (+),
gallop (-)
Abdomen
Ekstremitas
Superior Inferior
Capilary refill time <2/<2 <2/<2
Akral dingin - -
Edema - -
Koilenikia - -
Urinalisis
Warna Kuning (normal)
Kejernihan Jernih (normal)
Berat jenis 1,010 (normal)
pH 6 (normal)
Protein Negatif (normal)
Glukosa +++ (meningkat)
Keton Negatif (normal)
Darah Negatif (normal)
Bilirubin Negatif (normal)
Urobilinogen 1 (normal)
7
Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 13,9 g/dl (normal)
RBC 5,15 x 106 /mm3 (normal)
WBC 10,8 x 103 /mm3 (normal)
Hematokrit 40% (normal)
PLT 125 x 103 /L (menurun)
Hitung jenis leukosit 0/1/64/25/10
Kimia Klinik Hati
Bilirubin total 15,30 mg/dl (meningkat)
Bilirubin direk 13,39 mg/dl (meningkat)
Bilirubin indirek 1,91 mg/dl (meningkat)
AST/SGOT 94 U/L (meningkat)
ALT/SGPT 70 U/L (meningkat)
Metabolisme Karbohidrat
Gula darah sewaktu 510 mg/dl (meningkat)
Ginjal
Ureum 33 mg/dl (normal)
Kreatinin 0,22 mg/dL (menurun)
Elektrolit
Kalsium 10 mg/dl (normal)
Natrium 135 mEq/L (normal)
Kalium 3,5 mEq/L (normal)
Imunoserologi Hepatitis
HbsAg Non-reaktif
Anti HAV IgM Non-reaktif
Anti HCV Non-reaktif
Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 12.7g/dl (normal)
RBC 4,76 /mm3 (normal)
WBC 10,1 x 103 /mm3 (normal)
Hematokrit 38% (normal)
PLT 111 x 103 /L (menurun)
Hitung jenis leukosit 0/2/59/28/11
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,3 mg/dl (normal)
Natrium (Na) 135 meq/L (normal)
Kalium (K) 4,5 meq/L (normal)
Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 11,9 g/dl (normal)
RBC 4,38 x 106 /mm3 (normal)
WBC 7,2 x 103 /mm3 (normal)
Hematokrit 35% (normal)
PLT 151 x 103 /L (menurun)
Hitung jenis leukosit 0/2/46/41/11
Kimia Klinik
Protein total 6,8 g/dl (normal)
Albumin 3,6 g/dl (normal)
Globulin 3,2 g/dl (normal)
Ureum 12 mg/dl (menurun)
Kreatinin 0,24 mg/dl (menurun)
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,2 mg/dl
Natrium (Na) 141 meq/L
Kalium (K) 4,4 meq/L
Imunologi-Serologi
Free T4 7,7 ng/dL (meningkat)
TSHs 0,005 IU/ml (menurun)
E KG
9
Interpretasi
QRS normal
Grave disease
Ikterus ec cholelithiasis
Ca tiroid
2.8 Prognosis
2.9 Tatalaksana
Non Farmakologi
Istirahat
Diet NB 1700 kalori
Edukasi
Farmakologi
2.10 Follow Up
S Lemas
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 140/70 mmHg
Nadi 98 x/menit
Pernapasan 22 x/ menit
Temperatur 36,6 oC
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+)
Leher JVP (5+0)cm H2O
Struma (+) regio coli anterior, bergerak saat menelan
Pembesaran KGB (-)
Paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus kanan=kiri
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Farmakologis
IVFD NS 0,9% gtt xx/menit
Propanolol 3x 10 mg
Neurodex 1x1
Digoxin 1x0,25 mg
Inj Novorapid 3x8 IU sc
Inj Levemir 1x10 IU sc
Curcuma 3x1
Pernapasan 20 x/ menit
Temperatur 36,7 oC
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+)
Leher JVP (5+0)cm H2O
Struma (+) regio coli anterior, bergerak saat menelan
Pembesaran KGB (-)
Paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: stem fremitus kanan=kiri
Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Istirahat
Diet NB 1700 kalori
Edukasi
Farmakologis
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+)
15
Istirahat
Diet NB 1700 kalori
Edukasi
Farmakologis