SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA

SURABAYA
NOMOR :

TENTANG

OBAT YANG PERLU DIWASPDAI (HIGH ALERT)

RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

Menimbang : a. bahwa terdapat obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)

b. bahwa rumah sakit harus mengembangkan suatu sistem atau pendekatan guna
meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang KebijakanObat Yang Perlu
Diwaspadai (High Alert)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran
NegaraRepublik Indonesia Nomor 3671);
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 tentang
Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/VI/2013 tentang
Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2013;

MEMUTUSKAN

PENGELOLAAN OBAT-OBAT HIGH ALERT

RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

Menetapkan :

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High alert) di Rumah
Sakit Bunda Surabaya dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SURABAYA
PADA TANGGAL :

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA

SURABAYA

dr. Ivan Hardian

 Lampiran I Keputusan Direktur Rumah Sakit Bunda
Surabaya
Nomor :
Tanggal :

OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)

RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

1. Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan
cedera atau bahaya yang bermakna jika digunakan secara salah
2. Daftar obat high alert ditetapkan dengan Keputusan Direktur, termasuk didalamnya :
a. Elektrolit pekat,
b. Narkotika,
c. Sitostatika,
d. Obat Look-alike Sound-alike (LASA), yaitu obat-obat yang mempunyai kemiripan bunyi,
nama atau penampilan.
3. Panitia Farmasi dan Terapi bersama Kelompok Staf Medik menyusun panduan untuk penanganan
obat high alert.
4. Setiap unit farmasi, ruang rawat dan poliklinik harus memiliki daftar obat high alert dan panduan
penanganan obat high alert.
5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah dengan akses terbatas, lengkap dengan label
khusus sebagaimana diatur dalam Standar Prosedur Operasional.
6. Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan, kecuali dalam troli/kit emergensi, di
kamar operasi, unit perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan dalam tempat terpisah,
akses terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.
7. Elektrolit pekat diberi label khusus Larutan pekat. Diencerkan sebelum digunakan.
8. Narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan selalu terkunci
dimana anak kunci hanya disimpan oleh petugas yang ditunjuk.
9. Unit pelayanan farmasi dan ruang rawat mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika
dan psikotropika setiap bulan sebelum tanggal 10 kepada Kepala Instalasi Farmasi.
10. Obat sitostatika hanya disimpan di Instalasi Farmasi.
11. Sitostatika disimpan dalam lemari terpisah dengan obat high alert lainnya, diberi label khusus
Obat kanker. Tangani dengan hati-hati pada kotak penyimpanan dan kemasan terkecil.
12. Obat LASA disimpan tidak berdekatan/bersebelahan dan diberi label LASA pada setiap kotak
penyimpanan dan kemasan terkecilnya.
13. Obat yang memiliki kemiripanbunyi diberi label nama obat dengan sistem penulisan Tallman-
letter yaitu bagian yang berbeda bunyinya ditulis dengan huruf kapital.
 Lampiran II Keputusan Direktur Rumah Sakit
Bunda Surabaya
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR OBATHIGH ALERT

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SURABAYA
Kelas Nama Obat Bentuk sediaan &
Terapi/Golongan (Generik) kekuatan
Antiaritmia iv Amiodaron Ampul
Lidocain Ampul
Inotropik iv Digoxin Ampul
Larutan Kardioplegi Dopamine Ampul
Dobutamine Ampul
Penghambat Neuromuskular Atracurium Ampul
Rocuronium Ampul
Suksinilkolin Hcl Ampul
Obat Anestesi (general, Ketamin Vial
inhalasi dan iv)
Propofol Ampul 20 mL (10
mg/mL)
Sedasi moderate Midazolam Ampul
Agonis adrenergik iv Epinephrin Ampul
Norepinefrin Ampul
Antidiabetik Insulin sc, iv Penfill, vial
Oral hipoglikemik Tablet/Kapsul

Antikoagulan LMWH (Heparin Na) iv vial 5000 international

unit/mL
UFH (Enoxaparin) iv Ampul 40 mg/0,4 mL
Narkotika & Psikotropika Narkotika& psikotropika intravena, Ampul, Lembar, Tablet
transdermal, oral
Antineoplastic Obat kanker iv, tablet
Non oncologic use Metotrexate Tablet
Uterotonik Oksitosin iv Ampul 10 unit/mL

Obat intratekal/epidural Semua obat yang diberikan secara Vial/Ampul

intratekal/epidural
Obat LASA Sesuai daftar
Elektrolit pekat Kalium klorida (KCl) 7,46% Fls
Kalsium glukonat (Ca glukonas) Ampul
Magnesium sulfat (MgSO4) > 50% Fls
Natrium bikarbonat Fls
Natrium Klorida (NaCl) > 0,9% Fls
Lain-lain Steril Water For Injection (SWFI) Fls
kemasan 100mL / lebih
 Lampiran III Keputusan Direktur Rumah Sakit
Bunda Surabaya
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR OBAT Look-alike Sound-alike (LASA)

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SURABAYA
NAMA OBAT 1 NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 3 NAMA OBAT 4
Acarbose 50 Acarbose 100
Acyclovir 200 Acyclovir 400
ALINamin F inj AmiNOPIlin inj
Allopurinol 100 Allopurinol 300
AMLOdipine 5 AMLOdipine 10 NIFEdipine
Amoxsan inj Colsancetin inj
Amoxsan syr Amoxsan F syr
Baquinor F Pumpitor
Brainact 250 inj Brainact 1000 inj
C. Catarlent ED Tobrozon ED
Bionect cr Kaltrofen gel
C. Pantocain 0,5% C. Pantocain 2%
C. Timol ED C. Hyalub ED C. Carpin ED
Canderin 8 Canderin 16
Candesartan 8 Candesartan 16
CAPTopril 12,5 CAPTopril 25 LISINopril
CEFOtaxim cefTRIAXon
Cefadroxil syr 125 Cefadroxyl syr 250
CIPROfloxacin inf LEVOfloxacin inf Metronidazol inf
CIPROfloxacin tab LEVOfloxacin tab
Citicholin inj Cedantron inj
Clanexi syr Clanexi F syr
Clinoleic 100 mL Clinoleic 250 mL
Codein 10 Codein 15 Codein 20
Cortidex tab Tensinop tab
D40% Meylon KCl 7,46
D5 0,45 NS D5 0,225 NS
Diovan 80 Diovan 160
Dulcolax 5 supp Dulcolax 10 supp
EPHEDrin EPInephrin
Epexol syr Alloris syr
EPInephrin inj Vit K inj
Erysanbe 200 Erysanbe 250 Erysanbe 500
Glimepiride 1 Glimepiride 2 Glimepiride 3 Glimepiride 4
Glukolos Anpirid 2
Gluvas Tensivask Rhinofed Vometa
Haloperidol 1,5 Haloperidol 5
Iopamiro 370/30 mL Iopamiro 370/50 mL
ISDN Furosemide NIFEdipine

NAMA OBAT 1 NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 3 NAMA OBAT 4

Levocin tetes mata Polidemisin tetes mata
MELOxicam 7,5 MELOxicam 15
Meropenem 0,5 g Meropenem 1 g
Mersitropil 800 Mersitropil 1200
Metformin 500 Metformin 850
MgSO420% MgSO440%
Neurosanbe tab Neurosanbe 5000 tab
Neurotam 800 Neurotam 1200
PENobarbital peNTObarbital
Piracetam 800 Piracetam 1200
piROXIcam 10 piROXIcam 20 MELOxicam 7,5 MELOxicam 15
Prolic 150 Prolic 300
Propanolol 10 Propanolol 40
Revolan 400 Revolan 800 Sanprima Forte
Rifampicin 300 Rifampicin 450 Rifampicin 600
RL sanbe D5 1/2 NS sanbe D5 1/4 NS sanbe
Santibi 500 Santibi PLUS
Spironolakton 25 Spironolakton 100
SIMarc tab SanMAG tab
Tramadol inj Gentamicin inj
Valisanbe 2 Valisanbe 5
VALsartan 80 VALsartan 160 IRBEsartan