BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. GF
Usia : 21 tahun
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : SERTAR/ TNI AD
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jakarta Barat
No. RM : 156313
Tgl masuk : 14 Agustus 2017
Tgl periksa : ... Agustus 2017

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

PRE OPERATIF
A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas sejak 6 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan merasakan
nyeri ketika di tekan, nyeri perut yang di rasakan sudah 6 hari yang lalu
SMRS.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Keluhan serupa : disangkal
R.P batuk lama : disangkal
R.P asma : disangkal
R.P hipertensi : disangkal
R.P DM : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Keluhan serupa : disangkal
 R.P batuk lama : disangkal
R.P asma : disangkal
R.P hipertensi : disangkal
R.P DM : disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di asrama Akmil

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 15 Agustus 2017 di Ruang Cempaka.
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 72 kali/menit
- Suhu : 36,5 C
- Pernapasan : 22 x/menit
Antropometri
- Berat Badan : 64 kg
- Tinggi Badan : 169 cm
- IMT : 22,4 kg/m2
Kepala
Tampak kepala mesochepal, rambut berwarna hitam, dan tidak mudah
dicabut.
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), nyeri tekan (-).
Telinga
Bentuk normal, discharge (-/-).
Mulut
Bibir tidak tampak kering, sianosis (-), lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
 Leher
Benjolan di leher (-).
Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris, otot bantu pernapasan (-)
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru,
nyerit tekan (-/-), krepitasi (-)
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :

o Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra

o Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
o Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
o Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
o Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar, pergerakan usus (-), sikatrik (-), massa (-),
terdapat luka bekas operasi yang sudah tertutup kasa steril
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : massa (-), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-),
defance muscular (-), nyeri bekas operasi (+)
o Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, oedem (-)
Kulit : Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening inguinal tidak teraba membesar

B. Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra
Look : eritem (+), swelling (+), darah (+), luka lecet (+) panjang 20 cm, luka
robek ukuran 2x1 cm, deformitas (+)
 Feel : nyeri tekan (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+), suhu kulit sama dengan
sekitar, krepitasi (+).
Movement : pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) dan nyeri gerak (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium 11 Agustus 2017
Result Normal Range
1. Wbc 16.9 K/uL 4.0 10.0
- Lym 2,0 K/uL 1.0 5.0
- Mid 1,0 K/Ul 0.1 1.0
- Gra 13,8 K/Ul 2.0 8.0
2. RBC 4,88 M/uL 3.0 6.0
3. HGB 12,9 g/dl 12.0 16.0
4. HCT 37,2 % 35.0 45.0
5. MCV 76,3 fl 81.0 101.0
6. MCH 26,4 pg 27.0 33.
7. MCHC 34,7 g/dl 21.0 35.0
8. RDW 13.1 % 10.0 16.0
9. PLT 290 K/Ul 150 400
10. MPV 8,6 fl 7.0 11.0
11. PCT 0,25 % 0.2 0.5
12. PDW 13,3 % 10.0 18.0
 b. Foto Rontgen

Rontgen Cruris Sinistra AP/Lateral View

Terpasang fiksasi Plate dan beberapa buah screw (6 buah) pada fracture
segmental os tibiae sinistra 1/3 media, aposisi baik, tampak bowning
Fracture segmental os fibulae sinistra 1/3 media, aposisi cukup baik,
tampak bowing
Tak tampak dislokasi

V. DIAGNOSIS
Refraktur Tibia post orif
VI. PLANNING
A. Treatment
1. Non medikamentosa
- Informed consent
- Rekonstruksi Tibia
2. Medikamentosa :
Infus RL 20tpm
Injeksi ketorolac
Injeksi Ranitidin

VII. EDUKASI
Mengedukasi agar pasien melakukan relaksasi distraksi

FOTO PERJALANAN OPERASI

POST OPERATIF
Tanggal 15 Agustus 2017 di Ruang Edelweis.
1. STATUS PRESENT
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 21 tahun
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 165 cm

o Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 73 x / menit, irama regular.
Suhu : 36,6C (aksila)
Frekuensi Nafas : 20 x / menit

o Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak kesakitan ringan.
Kesadaran : Komposmentis.
Kepala : Normocephale (+)
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : pupil isokor 3 mm, Reflek cahaya pupil (N).
Telinga : Normotia (+),
Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Normal
Thorax : Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-)
subcostal (-)
Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis.
o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
o Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
o Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 o Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea
midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.
o Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri
Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
o Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-),
bising (-)
Abdomen
o Inspeksi : Datar
o Palpasi : Supel,nyeri tekan(+),Murphy (+),Rovsing sign(-),
Obturator sign (-), turgor kulit kembali cepat (+),
massa (-), hepar dan lien tidak teraba.
o Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
o Auskultasi : Peristaltik (+) normal
o
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, oedem (-), tampak kaki terbalut
ellastic band post operasi rekonstruksi tibia
Kulit : Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening inguinal tidak teraba membesar

Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
Look : terpasang ellastic band, luka lecet (+) panjang 20 cm, deformitas (-)
Feel : nyeri tekan (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+), suhu kulit sama dengan
sekitar.
Movement : pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) dan nyeri gerak (+).
2. FOTO RONTGEN

Terpasang fiksasi 2 buah plate dan beberapa buah screw pada fracture
comminutive os tibiae sinistra 1/3 media, A/A baik
Fracture segmental os fibulae sinistra 1/3 media dan 1/3 distal,
displaced
Tak tampak dislokasi