Diploma IV / D-IV
SURAT PERNYATAAN
ditandatangani
MATERAI 6000
(Anwar Susilo, S.T.)
Catatan:
*Dapat dipilih salah satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar
*pada angka 7 tidak perlu diltulis apa bila pelamar diluar dari jabatan Instruktur, Penguji K3,
dan Pengawas Ketenagakerjaan