REKAP

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHA

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : / ......... (Bulan / Tahun)
Dinkes Kab/ Kota : .............................
Provinsi : Jawa Timur

JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM

NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Gangguan perkembangan dan
1 K00
erupsi gigi

2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi

Karies Dini/karies email tanpa

3 K02.0
kavitas

4 K02.1
karies email/karies dentin/karies
sementum/akar
5 K02.2

6 K02.3 Karies terhenti/arested caries

karies mencapai pulpa vital gigi

7 K02.8
sulung

K03,K03.1
8 Atrisi ,Abrasi,Erosi
, K03.2

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K04.0 Iritasi pulpa gigi tetap muda

2 K04.0 Hyperemi pulpa gigi tetap muda

3 K04.00 Pulpitis reversible

4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa

Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi

5 K04.1
tinggal akar

6 KO44.01 Pulpitis irreversible

IV PENYAKIT PERIODONTAL

1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial

Periodontitis kronis dengan

2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal
ringan/ sedang

3 K03.66 Oral hygine buruk

4 K12.0 Stomatitis aftosa

 JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

5 K.13.01 Angular cellitis

V KEGAWATDARURATAN

1 K04.7 Abces periapikal

2 K05.2 Abces periodontal

 JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

VI LAIN - LAIN

1 K0.49 Nyeri orofasial

2 K0063 Persistensi gigi sulung

Akar gigi tertinggal facial

3 K08.3
fenetrasi/ulcus dekubitus

K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83

S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52

6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial

Anomali letak gigi karena

7 K07.3
kehilangan prematur gigi sulung

8 K07.3 Maloklusi kelas I

9 K07.4 Anomali letak gigi

10 K.07.22 Jarak gigi berlebih

11 K07.22 Defiasi garis tengah

12 K07.27 Oklusi lingual gigi posterior

13 K07.25 Gigitan bersilang depan/belakang

14 K07.23 Tumpang gigi berlebih

K08.0, Gangguan fungsi sistem

15
K08.1 stomagenatik

K08.1, Kelainan fungsi sistem

16 K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan
08.0 satu atau lebih gigi asli

Mahkota rusak dan tidak kuat

K.002,K02
17 diperbaiki secara konsultasi gigi
, K.03.2
dengan akar kuat/gigi tidak estetis

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

19 B.001 Recurrent herpes labialis

20 K.12.04 Lesitraumatik
Kandidiasis mulut tanpa faktor
21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG

23 D.70 Mukositis

24 K.12.0 Reccurent aftosa ulser

VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
 JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)

6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

7 Obat pasca ekstraksi

8 tumpatan komposit/gic
9 Pembersihan Karang Gigi
10 Pearawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas

...........................

Mengetahui,

Kepala Dinas Kese

................
NIP. ........
 Form-Gilut-Dinkes-Kab/Kota.1

REKAP
IAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN
 JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN
 JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN
 JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN

............................., ......................................................

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ..................................

..............................................................
NIP. .....................................................
 Form-Gilut-Dinkes-Kab/Kota.2

REKAP
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : / ......... (Bulan / Tahun)
Dinas Kesehatan Kab/ Kota : ...................
Provinsi : Jawa Timur

NO URAIAN KEGIATAN LAKI PRM JML

DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11 Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

................................. 2017
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kab/ Kota ..

...............................
NIP.
 Form-Gilut-Puskesmas.2

Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : / ......... (Bulan / Tahun)
Puskesmas : ...................
Kabupaten/Kota : .

NO URAIAN KEGIATAN LAKI PRM JML

DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11 Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

................................. 2017
Mengetahui Kepala Puskesmas

...............................
NIP.
 Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHAT

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : / ......... (Bulan / Tahun)
Puskesmas : .............................
Kabupaten/Kota : .
Provinsi : .

JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM

NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Gangguan perkembangan dan
1 K00
erupsi gigi

2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi

Karies Dini/karies email tanpa

3 K02.0
kavitas

4 K02.1
karies email/karies dentin/karies
sementum/akar
5 K02.2

6 K02.3 Karies terhenti/arested caries

karies mencapai pulpa vital gigi

7 K02.8
sulung

K03,K03.1
8 Atrisi ,Abrasi,Erosi
, K03.2

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K04.0 Iritasi pulpa gigi tetap muda

2 K04.0 Hyperemi pulpa gigi tetap muda

3 K04.00 Pulpitis reversible

4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa

Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi

5 K04.1
tinggal akar

6 KO44.01 Pulpitis irreversible

IV PENYAKIT PERIODONTAL

1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial

Periodontitis kronis dengan

2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal
ringan/ sedang

3 K03.66 Oral hygine buruk

 JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

4 K12.0 Stomatitis aftosa

5 K.13.01 Angular cellitis

V KEGAWATDARURATAN

1 K04.7 Abces periapikal

2 K05.2 Abces periodontal

 JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

VI LAIN - LAIN

1 K0.49 Nyeri orofasial

2 K0063 Persistensi gigi sulung

Akar gigi tertinggal facial

3 K08.3
fenetrasi/ulcus dekubitus

K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83

S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52

6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial

Anomali letak gigi karena

7 K07.3
kehilangan prematur gigi sulung

8 K07.3 Maloklusi kelas I

9 K07.4 Anomali letak gigi

10 K.07.22 Jarak gigi berlebih

11 K07.22 Defiasi garis tengah

12 K07.27 Oklusi lingual gigi posterior

13 K07.25 Gigitan bersilang depan/belakang

14 K07.23 Tumpang gigi berlebih

K08.0, Gangguan fungsi sistem

15
K08.1 stomagenatik

K08.1, Kelainan fungsi sistem

16 K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan
08.0 satu atau lebih gigi asli

Mahkota rusak dan tidak kuat

K.002,K02
17 diperbaiki secara konsultasi gigi
, K.03.2
dengan akar kuat/gigi tidak estetis

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

19 B.001 Recurrent herpes labialis

20 K.12.04 Lesitraumatik
Kandidiasis mulut tanpa faktor
21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG

23 D.70 Mukositis

24 K.12.0 Reccurent aftosa ulser

VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
 JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAM
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12
14 18 34 44 64
THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)

6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

7 Obat pasca ekstraksi

8 tumpatan komposit/gic
9 Pembersihan Karang Gigi
10 Pearawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas

...........................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

................
NIP. ........
 Form-Gilut-Puskesmas.1

Formulir
AGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN
 JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN
 JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN
 JUMLAH KASUS
AH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA

>65
L P JMLH L P JMLH
THN

............................., ......................................................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas ..................................

..............................................................
NIP. .....................................................