LAPORAN KASUS

MORBILI

Pembimbing :
dr. Abdurahman E, Sp.A

Penyusun :
Sabrina Qurrotaayun
2013730173

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B CIANJUR
2017

BAB I
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NH
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 2 tahun 2 bulan
Tanggal hari : 11 Juli 2014
No. RM : 862***
Alamat : Karanglayung 02/02 Munisari, Mande, Cianjur
Masuk RS : 05 Agustus 2017
Jam 19.10 WIB

B. ANAMNESIS
Dilakukan Alloanamnesis dengan Ibu Os pada tanggal 06 Agustus 2017 jam 06.00 WIB.
Keluhan Utama
Bercak-bercak merah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang diantar orangtuanya dengan keluhan bercak-bercak merah sejak 3 hari
SMRS. Bercak-bercak merah timbul dari belakang telinga hingga menyebar ke
seluruh tubuh, bercak tidak bersisik, tidak menonjol, tidak terasa panas dan tidak
gatal. Sebelum timbul bercak-bercak merah, 5 hari SMRS ada demam yang hilang
timbul, timbul dan meningkat pada malam hari. Ada batuk dan pilek yang bersamaan
dengan timbulnya demam serta juga mata yang memerah dan berair. Ibu os juga
mengaku semenjak sakit, nafsu makan os berkurang dan mual dirasakan setiap ingin
makan. Ibu os mengatakan anaknya BAB cair 2 kali dalam sehari, berampas, lendir
dan darah disangkal, os masih mau minum. Kejang, sesak, dan mencret disangkal.
Nyeri menelan disangkal. BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. , 1 bulan yang
lalu mengalami cacar

Riwayat Penyakit Keluarga

 - 5 hari sebelum sakit, os bertemu paman yang sedang menderita campak
- Kakek dari ibu hipertensi
- Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit hemophilia, thalassemia,
diabetes
Riwayat Pengobatan
Sudah datang ke puskesmas lalu diberi obat namun tidak ingat obat apa saja dan tidak
ada perbaikan
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Perawatan Antenatal : 1 bulan sekali
Penyakit selama kehamilan : tidak ada
Riwayat imunisasi ibu : TT 2 kali selama kehamilan
Obat-obatan : minum obat penambah darah dan vitamin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : spontan, anak langsung menangis.
Usia gestasi : 39 minggu
BB lahir : 3100 gram
PB lahir : 50 cm
LK lahir : 33 cm
Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang

Bahasa
o Mengoceh : 6 bulan
o Mengucapkan papa mama : 11 bulan
Sosial
o Tersenyum spontan : 3 bulan
o Tepuk tangan : 10 bulan
o Membuka baju : 1,5 tahun
o Menggosok gigi sendri : 1 tahun 8 bulan

Motorik Kasar
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk : 7 bulan
o Berdiri : 11 bulan
o Berjalan : 1 tahun 2 bulan
o Berlari : 1,5 tahun
Motorik Halus
o Memegang kerincingan : 5 bulan
o Meraih benda disekitar : 7 bulan

Riwayat Imunisasi
 BCG : 1 bulan
DPT : 4 kali
Polio : 4 kali
Hepatitis B : setelah Lahir
Campak : 1 kali
Kesan : imunisasi wajib lengkap, imunisasi tambahan tidak lengkap

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

Riwayat Makan
Usia 0- 6 bulan : Asi eksklusif
Usia 6-8 bulan : Bubur sun 3 kali+ buah 2 kali + ASI + susu formula
Usia 9-11 bulan : Nasi tim 3 kali (sayuran lauk pauk) + buah/biskuit 2 kali +
ASI+ Susu formula
Usia 12 bulan : Makanan dewasa (nasi + lauk pauk + sayur) 3 kali +
buah/biskuit 2 kali + susu formula

Kesan : kualitas makanan baik, kuantitas makanan cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Sakit sedang
Kesadaran Composmentis
TANDA VITAL
Nadi 126 kali/ menit
Pernafasan 36 x/menit
Suhu 37,3oC
STATUS ANTROPOMETRI
 12 kg

Berat Badan

Terletak diantara 0 SD dan +2 SD = (catatan 2 IDAI : mungkin

memiliki masalah pertumbuhan, saran lihat kurva BB/TB)
85 cm

Tinggi Badan

Terletak diantara -2 SD dan 0 SD = perawakan normal

BB/ TB

Terletak diantara 0 SD dan +1 SD = gizi baik

47 cm

Lingkar Kepala

Terletak antara -1 SD dan 0 SD = normocephal

STATUS GENERALISATA
Ubun-ubun besar sudah tertutup
Kepala
Normocephal
Mata Konjungtiva hiperemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Berair (+/+)
Hidung Pernafasan Cuping hidung (-)
Sekret (-)
Telinga KGB tidak teraba pembesaran
Mulut Deformitas (-)
Perioral Cyanosis (-)
Pada dinding mulut kanan kiri terlihat bercak putih
Faring hiperemis (+)
Tonsil (T1/T1)
Leher KGB tidak teraba pembesaran
Dada:
- Paru
I : Bentuk dan pergerakan simetris, Retraksi dinding dada (-)
P : Vokal Fremitus kanan=kiri
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

- Jantung Bunyi Jantung S1 & S2 murni regular

Murmur (-) gallop (-)

Abdomen I : Datar
A : Bising usus terdengar di seluruh lapang abdomen
P : Supel
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
P : Timpani
Ektremitas Atas : Hangat
Capillary Refill Test < 2 detik
Bawah : Hangat
Capillary Refill Test < 2 detik
Kulit Distribusi : Generalisata
At Regio : Hampir Seluruh Tubuh
Lesi : Lesi multipel, berbatas tegas, permukaan sebagian
menonjol, ukuran 2-3 mm, lesi tidak basah
Efloresensi : maculopapul eritematosus
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 05 Agustus 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap (ADVIA)
Hemoglobin 12.6 g/dL 11,5-13,5
Leukosit 4,3 ribu/L 4,5-10,5
Hematokrit 38.4 % 32-42
Eritrosit 4.84 Juta/L 4,0-5,2
Trombosit 287 ribu/L 150-450
MCV 79.5 Fl 80-94
MCH 26.0 pg 27-31
CHCM 33.0 g/dL 33-37
CH 26 pg
MCHC 32.7 % 33-37
RDW-SD 13.8 fl 37 54
HDW 2.8 g/dL 2.2-3.2
MPV 6.6 fl 8 12
Differential
Limfosit 25.8 % 26 36
Monosit 2.7 % 48
Neutrophil 65.6 % 47 62
Eosinophil 0.1 % 13
Basophil 0.80 % <1
 LUC % 5.0 % 0-4
Absolut
Limfosit # 2.24 10^3 L 1 1,51
Monosit # 0.26 10^3 L 0,16 1.0
Neutrophil # 6.20 10^3 L 2.1 8,4
Eosinophil # 0.0 10^3 L 0.02 0.50
Basophil # 0,07 10^3 L 0.00 0.10
LUC # 0.47 10^3 L 0.00-0.40

E. RESUME
An. NK 2,2 tahun datang diantar orangtuanya dengan keluhan bercak-bercak merah sejak
3 hari SMRS. Bercak-bercak merah timbul dari belakang telinga hingga menyebar ke
seluruh tubuh, bercak tidak bersisik, tidak menonjol, tidak terasa panas dan tidak gatal.
Sebelum timbul bercak-bercak merah, 5 hari SMRS ada demam yang hilang timbul,
timbul dan meningkat pada malam hari. Ada batuk dan pilek yang bersamaan dengan
timbulnya demam serta juga mata yang memerah dan berair. Ibu os juga mengaku
semenjak sakit, nafsu makan os berkurang dan mual dirasakan setiap ingin makan. Ibu os
mengatakan anaknya BAB cair 2 kali dalam sehari, berampas, lendir dan darah disangkal,
os masih mau minum, 1 bulan yang lalu mengalami cacar, 5 hari sebelum sakit, os
bertemu paman yang sedang menderita campak, Sudah datang ke puskesmas lalu diberi
obat namun tidak ingat obat apa saja dan tidak ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjuctiva hiperemis (+/+) berair (+/+), kopliks spot (+/+), faring hiperemis
(+), dan tampak skin rash morbiliform pada kulit seluruh tubuh.

F. DIAGNOSA
- Dignosis Kerja
Morbili
- Diagnosis Banding
Rubella
Roseola Infantum

G. PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 13 x 120/96 = 15 tpm
Injeksi ondansetron 2x2 mg IV
Oral Paracetamol syrup 3x120 mg (bila panas)
Vitamin A 200000 IU

H. FOLLOW UP
Pulang Paksa Tanggal 7 Agustus 2017 Jam 16.00 WIB