FORM/KERTAS KERJA

IDENTIFIKASI TERHADAP HASIL MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN DEKONSENTRASI DALAM RANGKA MENDUKUNG

PEMBERDAYAAN KUKM

1. Nama SKPD : .
2. Nama Kepala Dinas : .
3. Contact Person yang menangani pelaporan dekonsentrasi :
Nama : .
Nomor Telp./HP : .
Alamat email : .

Monitoring dan evaluasi kegiatan dari dana dekonsentrasi dilaksanakan setiap saat sesuai
dengan tujuan kegiatan untuk mengetahui kemajuan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan di Daerah, serta upaya pemecahan masalah secara cepat dan tepat, disamping juga
untuk mengetahui tingkat keberhasilan pengelolaan kegiatan dimaksud.
A. Progress Alokasi Dana Dekonsentrasi Kementrian Koperasi dan UKM di Daerah

Tahun Pagu Realisasi Ruang Lingkup Kegiatan

2010 -Rapat Koordinasi
-Perjalanan dinas dalam
rangka..
-Dst..
2011

2012

2013

2014

Monitoring dan Evaluasi untuk Alokasi Dana Dekonsentrasi Tahun Anggaran (TA) 2015

Berilah tanda

B. Pagu dekonsentrasi TA 2015 : Rp. ..

C. Peraturan yang mendasari Pelaksanaan Kegiatan Dekonsentrasi

Ada Tidak ada

Jika ada, sebutkan :

Peraturan Menteri

..

..

Peraturan Daerah/Pimpinan SKPD

Lainnya

D. Pelaporan

1. Ketersediaan lapran hasil pelaksanaan kegiatan dari dana dekonsentrasi Kementerian

Koperasi dan UKM
Tersedia Tidak Tersedia
 2. Penyampaian laporan

Bulanan Triwulan Semesteran Tahunan

3. Realisasi Capaian Pelaksanaan Program/Kegiatan Dekonsentrasi

N Ruang Lingkup Pagu Triwulan I Triwulan II Triwulan III Total/Sisa

o Kegiatan/Sub
Komponen Realisasi % Realisasi % Realisasi % Realisasi %

E. KENDALA/Permasalahan dan Tindak Lanjut/Penyelesaiannya

TA.2015 Kendala/Permasalhan yang dihadapi terkait Tindak Lanjut/Penyelesaian

Pelaksanaan Dana Dekonsentrasi

Kebijakan, Jelaskan
Triwulan I ..
.
Koordinasi

SDM

Lain-lain sebutkan

Kebijakan, Jelaskan
Triwulan II ..
.
Koordinasi

SDM

Lain-lain sebutkan

Kebijakan, Jelaskan
Triwulan III ..
.
Koordinasi

SDM

Lain-lain sebutkan

Kebijakan, Jelaskan
Triwulan IV ..
.
Koordinasi

SDM

Lain-lain sebutkan

F. Manfaat
1. .
.
2. .
..
3. .
.
4. .
.
5. .
....
G. Rekomendasi/Saran
1. .
.
2. .
..
3. .
.
4. .

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya dalam pengisian form/kertas kerja ini.

..November 2015
Mengetahui Kep[ala SKPD/Pejabat yang
Menangani Pelaporan Dekonsentrasi
Nama : ..
Jabatan : ..
Tanda tangan
 Outline
LAPORAN TAHUNAN EVALUASI PROGRAM BANSOS
KEMENTRIAN KOPERASI DAN UKM
DI PROPINSI/KAB/KOTA..
TAHUN 2010-2014

BAB 1 : PENDAHULUAN

Berisi kata pengantar dan informasi mengenai tugas pokok dan Fungsi SKPD, serta struktur.

BAB 2 : PROGRAM BANTUAN TAHUN 2010-2014

Berisi informasi program bansos di masing-masing daerah pada tahun 2010-2014

NAMA NO TLP PENERIMA/NO

NAMA
No KOPERASI/WIRAUSAHA TAHUN NILAI ALAMAT PENANGGUNG JAWAB PERKEMBANGAN DOKUMENTASI FOTO
PROGRAM
PEMULA (DINAS)

1 2 3 4 5 6 7 6 9

BAB 3 : KENDALA/PERMASALAHAN

Berisi Informasi mengenai kendala/permasalahan yang dihadapi mulai dari pengajuan,pelaksanaan,

sampai dengan pemanfaatan dan keberlanjutan program bansos
NAMA
NAMA
NO KOPERASI/WIRAUSAHA TAHUN NILAI ALAMAT KENDALA/PERMASALAHAN
PROGRAM
PEMULA

1 2 3 4 5 6 7

BAB 4 : DUKUNGAN DAERAH

Berisi informasi dukungan daerh terhadap masing-masing program bansos apa ada hal-hal yang
inovatif (apa ada dukungan anggaran, program serupa atau dukungan peraturan perundang-
undangan)

BAB 5 : PENUTUP

Penyampaian rekomendasi/solusi serta tindaklanjut atas permasalhan masing-masing program

bansos selam 5 (lima) tahun dari 2010-2014