FORMULIR PENDAFTARAN/PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

KOPERASI KARYAWAN PT. HUTAMA KARYA (PERSERO)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
N.I.P. :
Pangkat/Golongan :
Instansi/Unit Kerja :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
No. Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan masuk menjadi anggota Kopkar PT Hutama Karya dan
bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang ada, yaitu :

1. Karyawan Tetap PT Hutama Karya (Persero)

2. Membayar Simpanan Pokok secara tunai sebesar Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah)
3. Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD & ART) dan segala peraturan yang
berlaku di Kopkar PT Hutama Karya (Persero).
4. Melampirkan Foto Copy SK. Pangkat terakhir
5. Membayar Simpanan Wajib setiap awal bulan sejak diterima menjadi anggota sebesar Rp.
50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah)

Pembayaran Simpanan Wajib dilakukan melalui Bagian Personalia Pembayar Gaji pada masing-
masing asal instansi/ unit kerja.
Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi bahan pertimbangan bagi Pengurus. Atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jakarta, ..20
Mengetahui,
Bagian Pemohon,
Personalia,

(..) (..)

Disposisi Pengurus Kopkar PT Hutama Karya : Diterima / Ditangguhkan / Ditolak.

Mengetahui, Tanggal Disposisi :
Ketua,

(Paryanto, ST)