I.

Anak kandung (AK),Anak Tiri (AT),dan Anak Angkat (AA),yang menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

STATUS TANGGAL BELUM SEKOLAH TIDAK/ LAHIR DARI PERKAWINAN

ANAK LAHIR PENAH KULIAH MENDAPAT
No NAMA (AK) KAWIN PADA 1.BEASISWA
NAMA AYAH
(AT) 2.IKATAN DINAS
(AA)

1 AZQYA NUR LETTA LELEWA AK 6/13/2009 - - - AGUSALIM,A.Md

2 AYQZA SALSABILLA LELEWA AK 2/20/2012 - - - AGUSALIM,A.Md

II. Anak Kandung (AK),Anak Tiri (AT),dan Anak Angkat (AA),yang menjadi tanggungan ,belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

STATUS TANGGAL BELUM SEKOLAH TIDAK/

ANAK LAHIR PENAH KULIAH MENDAPAT
No NAMA (AK) KAWIN PADA 1.BEASISWA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA
(AT) 2.IKATAN DINAS
(AA)
Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negara yang telah di syahkan
Hanya anak jika dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
asuk dalam daftar gaji

ARI PERKAWINAN TANGGAL

MENINGGAL,
CERAI,AYAH KETERANGAN
NAMA IBU
DAN IBU

NURMARWI ANISA -

NURMARWI ANISA -

masuk dalam daftar gaji

BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN