Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magetan
di Magetan
Berdasarkan Surat Permohonan atas nama Bruce Lee, tanggal ................... perihal
Permohonan Surat Pengganti Ijazah Hilang / Rusak, maka dari itu kami mohon atas
nama :
1. Nama : Bruce Lee
2. Tempat, Tanggal Lahir : Magetan, 14 April 2008
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Nama Madrasah : ................................
5. Nomor Induk : ................................
6. Nomor Ijazah : ................................
Untuk diberikan Surat Pengganti Ijazah yang Hilang / Rusak dan sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Keterangan dari Kepala Madrasah
2. Surat Permohonan dari Yang Bersangkutan
3. Fotocopy Legalisir Buku Induk
4. Fotocopy Legalisir Ijazah (jika ada)
5. Ijazah Rusak yang Asli (jika ada)
Mengetahui,
Pengawas Madrasah Kepala
................................ .....................................
NIP. NIP.